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届出書

各種届出様式等について掲載しています。

水質汚濁防止法

水質汚濁防止法関係様式
様式名 様式
・特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置、使用、構造等変更届

Word形式:200KB

一太郎形式:840KB

・特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置、使用、構造等承継届

Word形式:34KB

一太郎形式:26.5KB

・氏名等変更届

Word形式:28KB

一太郎形式:19KB

・氏名等使用廃止届

Word形式:32KB

一太郎形式:26KB

※平成24年11月12日、届出様式を平成24年6月1日付け施行のもの(有害物質貯蔵指定施設の追加)に更新しました。

大気汚染防止法

大気汚染防止法関係様式
様式名 様式
・ばい煙発生施設設置届 Word形式:132KB
・一般粉じん発生施設設置届 Word形式:96KB
・特定粉じん排出等作業実施届出書 Word形式:44KB
・水銀排出施設設置届出書 Word形式:82KB
・氏名変更届 Word形式:36KB
・氏名等廃止届 Word形式:37KB
・氏名等承継届 Word形式:39KB

 

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律関係様式
様式名 様式
・公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)選任、死亡・解任届出 Word形式:20KB
・公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書 Word形式:17KB
・公害防止主任管理者(公害防止主任管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書 Word形式:17KB
・承継届出書 Word形式:16KB

フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律

フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律関係様式
様式名 様式

・第一種フロン類充填回収業者登録(更新)申請書

Word形式:52KB
・誓約書 Word形式:31KB
・第一種フロン類充填回収業者変更届出書 Word形式:29KB
・第一種フロン類充填回収業廃業等届出書 Word形式:21KB
・第一種フロン類充填回収業者のフロン類充填量及び回収量等に関する報告書 Word形式:84KB

土壌汚染対策法

土壌汚染対策法第3条関係様式
様式名

様式

・土壌汚染状況調査結果報告書 様式第1(Word形式:41KB)
・特定有害物質の種類の通知申請書 様式第2(Word形式:37KB)
・土壌汚染対策法第3条第1項ただし書きの確認申請書 様式第3(Word形式:38KB)
・承継届出書 様式第4(Word形式:35KB)
・土地利用方法変更届出書 様式第5(Word形式:37KB)
・ただし書きの確認を受けた土地における900平方メートル以上の土地の形質の変更届出書 様式第6(Word形式:26KB)

 

土壌汚染対策法第4条関係様式
様式名 様式

・一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

(1)3,000平方メートル以上の土地の形質の変更

(2)有害物質使用特定施設が設置されている工場又は事業場の敷地等における900平方メートル以上の土地の形質の変更

(3)使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場又は事業場の敷地等における900平方メートル以上の土地の形質の変更

様式第6(Word形式:26KB)
・土壌汚染状況調査結果報告書 様式第7(Word形式:28KB)

 

土壌汚染対策法第7条関係様式
様式名 様式
・要措置区域における汚染除去等計画書 様式第9(Word形式:36KB)
・要措置区域における工事完了報告書 様式第10(Word形式:26KB)
・要措置区域における実施措置完了報告書 様式第11(Word形式:26KB)

 

土壌汚染対策法第9条関係様式
様式名 様式
・帯水層の深さに係る確認申請書 様式第12(Word形式:34KB)
・実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 様式第13(Word形式:23KB)
・地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 様式第14(Word形式:24KB)

 

土壌汚染対策法第12条関係様式
様式名 様式
・形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書 様式第15(Word形式:24KB)

 

土壌汚染対策法第14条関係様式
様式名 様式
・指定の申請書 様式第20(Word形式:37KB)

 

土壌汚染対策法第16条関係様式
様式名 様式
・搬出しようとする土壌の基準適合確認申請書 様式第25(Word形式:35KB)
・汚染土壌の区域外搬出届出書 様式第26(Word形式:26KB)
・汚染土壌の区域外搬出変更届出書 様式第27(Word形式:35KB)
・非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 様式第28(Word形式:25KB)

 

土壌汚染対策法第20条関係様式
様式名 様式
・汚染土壌管理票 様式第29(Excel形式:27KB)
・搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 様式第30(Word形式:40KB)

温泉法

温泉法に関する主な申請は次のとおりです。
様式名 様式

・温泉掘削許可申請

(温泉をゆう出する目的で掘削する場合)

Word形式:21KB

・温泉増掘許可申請

(温泉ゆう出路を増掘する場合)

Word形式:20KB

・温泉動力装置許可申請

(温泉動力(ポンプ等)を装置する場合)

Word形式:23KB

・温泉採取許可申請

(温泉を採取する(くみ上げる)場合(可燃性天然ガス濃度が基準を超える場合))

Word形式:18KB

・可燃性天然ガス濃度確認申請

(温泉を採取する(くみ上げる)場合(可燃性天然ガス濃度が基準以下の場合))

Word形式:18KB

・温泉利用許可申請

(温泉を公共の浴用、飲用のために利用する場合)

Word形式:20KB

 

その他の申請書、届出書
様式名 様式
・温泉法施行細則第3条~第7条関係 様式第2号~9号(Word形式:77KB)
・同則第10条~15条関係 様式第13号~19号(Word形式:74KB)
・同則第16条~第29条関係 様式第20号~第39号(Word形式:127)

 

その他申請等

しまね電子申請サービス

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律

公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)の選任、死亡・解任の届出(外部サイト)

【キーワード検索:公害防止統括者】

公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)の選任、死亡・解任の届出(外部サイト)

【キーワード検索:公害防止管理者】

 

湖沼水質保全特別措置法(外部サイト)

【キーワード検索:湖沼】

※申請書のダウンロードのみ可能です

 

島根県公害防止条例(外部サイト)

【キーワード検索:公害防止条例】

※申請書のダウンロードのみ可能です


お問い合わせ先

環境政策課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
TEL:(0852)22-6379 FAX:(0852)25-3830
E-mail:kankyo@pref.shimane.lg.jp