申請・届出様式
各種申請・届出様式等について掲載しています。
掲載内容
水質汚濁防止法
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書*1 | |
| ・承継届出書 | |
| ・氏名等変更届出書 | |
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・特定施設使用廃止届出書*1 |
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| ・氏名等変更届出書(他法令の届出と一括して行う場合*2） | ・Word形式：25KB |
| ・承継届出書（他法令の届出と一括して行う場合*2） | ・Word形式：31KB |
*1：有害物質使用特定施設の構造等の変更や廃止に伴い、土壌汚染対策法第3条が適用される場合がありますので、所管の保健所にご相談ください。
*2：水質汚濁防止法、湖沼水質保全特別措置法、大気汚染防止法、ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出は設置場所を管轄する保健所（松江市内は
松江市環境対策課）に対して行ってください。騒音規制法や振動規制法の届出は各市町村に対して行ってください。
大気汚染防止法
| 施設種類 | 様式名 |
他法令の届出と一括して 行う場合の様式(※2) |
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|---|---|---|---|---|---|
| 設置、使用、変更届出書 | 氏名等変更届出書 | 承継届出書 | 廃止届出書 |
氏名等変更届出書・承継届出書 |
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| ばい煙発生施設 |
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| 揮発性有機化合物排出施設 | |||||
| 一般粉じん発生施設 | |||||
| 水銀排出施設 |
(令和4年10月1日改正※1) |
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※１：令和4年10月1日より水銀排出施設の設置、使用、変更届出書が一部変更となり、伝熱面積の欄が削除されています。
※2：水質汚濁防止法、湖沼水質保全特別措置法、大気汚染防止法、ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出は設置場所を管轄する保健所
（松江市内は松江市環境対策課）に対して行ってください。騒音規制法や振動規制法の届出は各市町村に対して行ってください。
| 様式名 | |
|---|---|
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事前調査結果報告書 |
特定粉じん排出等作業 実施届出書 |
特定工場における公害防止組織の整備に関する法律
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任、死亡・解任届出 | Word形式：20ＫＢ |
| ・公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書 | Word形式：24ＫＢ |
| ・公害防止主任管理者（公害防止主任管理者の代理者）選任、死亡・解任届出書 | |
| ・承継届出書 | Word形式：16ＫＢ |
フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
|
・第一種フロン類充填回収業者登録（更新）申請書 |
Word形式：52KB |
| ・誓約書 | Word形式：31KB |
| ・第一種フロン類充填回収業者変更届出書 | Word形式：29KB |
| ・第一種フロン類充填回収業廃業等届出書 | Word形式：66KB |
| ・第一種フロン類充填回収業者のフロン類充填量及び回収量等に関する報告書 |
土壌汚染対策法
| 様式名 |
様式 |
|---|---|
| ・土壌汚染状況調査結果報告書 | 様式第１（Word形式：41KB） |
| ・特定有害物質の種類の通知申請書 | 様式第２（Word形式：37KB） |
| ・土壌汚染対策法第３条第１項ただし書きの確認申請書 | 様式第３（Word形式：38KB） |
| ・承継届出書 | 様式第４（Word形式：35KB） |
| ・土地利用方法変更届出書 | 様式第５（Word形式：37KB） |
|
・ただし書きの確認を受けた土地における900平方メートル 以上の土地の形質の変更届出書 |
様式第６（Word形式：26KB） |
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
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・一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （１）3,000平方メートル以上の土地の形質の変更 （２）有害物質使用特定施設が設置されている工場 又は事業場の敷地等における900平方メートル以上の土地の形質の変更 （３）使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場又は事業場の 敷地等における900平方メートル以上の土地の形質の変更 |
様式第６（Word形式：26KB） |
| ・土壌汚染状況調査結果報告書 | 様式第７（Word形式：28KB） |
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・要措置区域における汚染除去等計画書 | 様式第９（Word形式：36KB） |
| ・要措置区域における工事完了報告書 | 様式第10（Word形式：26KB） |
| ・要措置区域における実施措置完了報告書 | 様式第11（Word形式：26KB） |
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・帯水層の深さに係る確認申請書 | |
| ・実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 | |
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・地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている 土地の形質の変更の確認申請書 |
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書 | 様式第15（Word形式：24KB） |
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・指定の申請書 | 様式第20（Word形式：37KB） |
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・搬出しようとする土壌の基準適合確認申請書 | 様式第25（Word形式：35KB） |
| ・汚染土壌の区域外搬出届出書 | 様式第26（Word形式：26KB） |
| ・汚染土壌の区域外搬出変更届出書 | 様式第27（Word形式：35KB） |
| ・非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 | 様式第28（Word形式：25KB） |
| 様式名 | 様式 |
|---|---|
| ・汚染土壌管理票 | 様式第29（Excel形式：27KB） |
| ・搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 | 様式第30（Word形式：40KB） |
温泉法
温泉法関係様式
| ＼ | 様式名 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 掘削 | 増掘 | 動力装置 | 源泉 | |||
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許可申請及び それに付随する 申請・届出 |
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（添付書類） |
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承継申請 |
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各種変更 申請・届出 |
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廃止届出 |
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| ＼ | 様式名 | |
|---|---|---|
| 可燃性天然ガス濃度が環境省の基準値を超える場合 |
可燃性天然ガス濃度が環境省の基準値以下の場合 |
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許可申請及び それに付随する 申請・届出 |
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承継申請 |
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各種変更 申請・届出 |
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廃止届出 |
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| ＼ | 様式名 | |||
|---|---|---|---|---|
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温泉利用 （公共の浴用又は飲用） |
温泉のその他の利用 | 温泉成分分析 | ||
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許可申請及び それに付随する 申請・届出 |
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承継申請 |
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各種変更 申請・届出 |
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廃止届出 |
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公害防止条例
| 施設種類 | 様式名 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 設置、使用、変更届出書 | 使用開始届出書 | 氏名等変更届出書 | 承継届出書 | 廃止届出書 | |
| ばい煙特定施設 | |||||
| 粉じん特定施設 | |||||
| 汚水特定施設 | |||||
| ばい煙特定施設 |
(1)金属の精錬の用に供する焼結炉(原料の処理能力が1時間当たり1トン未満の施設を除く。) (2)窯業製品の製造の用に供する焼成炉(非連続式の施設は、バーナーの燃料の燃焼能力が重油換算1時間当たり100リットル以下のものを除く。) |
|---|---|
| 粉じん特定施設 | 粉炭又は石炭製品を1月当たり50トン以上生産する工場等に設置され、その製品の製造の用に供する貯蔵施設、乾燥施設及び製造施設 |
| 汚水特定施設 |
大型特殊自動車特定整備事業(道路運送車両法第77条に規定する自動車特定整備事業のうち、 同法第３条の大型特殊自動車を対象とするものをいう。)の用に供する洗車施設 ※水質汚濁防止法(昭和45年法律第138号)第２条第２項に規定する特定施設であるものを除く。 |
その他申請等
しまね電子申請サービス
以下の手続きは、しまね電子申請サービスより実施できます。
水質汚濁防止法
・水質汚濁防止法特定施設の使用廃止の届出
・水質汚濁防止法特定施設設置者たる地位の承継の届出
・水質汚濁防止法特定施設の氏名等変更の届出
【キーワード検索：水質汚濁防止法】
大気汚染防止法
・ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設等の使用廃止届
・ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設等の承継届出
・ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設等の氏名等変更届
【キーワード検索：ばい煙・一般粉じん・特定粉じん】
特定工場における公害防止組織の整備に関する法律
・公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）の選任、死亡・解任の届出
【キーワード検索：公害防止統括者】
・公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）の選任、死亡・解任の届出
【キーワード検索：公害防止管理者】
お問い合わせ先
環境政策課
〒690-8501 島根県松江市殿町１番地 T E L： 環境政策課 ［総務・予算、環境総合計画、環境マネージメントシステム］ ・環境企画係 0852-22-6379 ［脱炭素（カーボンニュートラル）、地球温暖化対策、環境学習、循環型社会］ ・エコライフ推進係 0852-22-6743 ［再生可能エネルギー］ ・再生可能エネルギー推進係 0852-22-6713 ［石綿（アスベスト）対策、大気汚染防止、騒音・振動・悪臭、水質汚濁、土壌汚染、温泉、フロン対策］ ・規制係 0852-22-5277 ［環境影響評価、休廃止鉱山・鉱害、公害紛争処理］ ・モニタリング係 0852-22-6555 宍道湖・中海対策推進室 0852-22-6445 F A X：0852-25-3830 E-mail：kankyo@pref.shimane.lg.jp
