様式第30号(第23条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉のその他の利用廃止届

　温泉の利用を廃止したので、温泉法施行細則第23条第3項の規定により届け出ます。
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
利用量	　	
利用施設の所在地	　	
廃止の理由	　	
　備考　「利用量」欄は、源泉が2箇所以上の場合には、源泉ごとにその量を記載すること。