様式第23号(第18条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

可燃性天然ガス濃度確認申請書

　可燃性天然ガスの濃度についての確認を受けたいので、温泉法施行規則第6条の7の規定により関係書類を添えて申請します。
温泉の採取の目的	　	
温泉の採取場所の所在、地番及び地目	　	
温泉採取の開始予定日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
濃度測定に関する事項	測定を行った場所、日及び方法	　	
	測定の結果	　	
	測定を行った者の住所・名称	　	
関係書類
　1　温泉の採取の場所の状況を現した写真
　2　メタンの濃度の測定の実施状況を現した写真
　3　温泉の採取の場所におけるメタン濃度が災害防止措置を必要としない基準を超えるかどうかを審査するために保健所長が必要と認める書類