様式第11号
※整理番号	第　　　号	※受理年月日	年　月　日	※施設番号	第　　　号	
承継届出書

年　　月　　日

　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　特定施設に係る届出者の地位を承継したので、島根県公害防止条例第16条(第18条の6、第26条、第33条において準用する場合を含む。)の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
特定施設の種類	　	
特定施設の設置場所	　	
承継の年月日	　	
被承継者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
承継の原因	　	
※　備考	　	
　備考　※印の欄には、記載しないこと。