様式第34号(第25条関係)

年　　月　　日
　　　　　　　　保健所長　様
申請者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉利用許可証再交付申請書
　温泉利用許可証の再交付を受けたいので、温泉法施行細則第25条第3項の規定により関係書類を添えて申請します。
利用施設	所在地	　	
	名称	　	
利用許可年月日及び指令番号	　　　　年　　月　　日　指令第　　　号	
再交付申請の理由	　	
　関係書類
　　許可証を破り、又は汚したときは、その許可証