様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉掘削(増堀、動力装置)許可申請書記載事項変更届

温泉掘削(増掘、動力装置)許可申請書の記載事項を変更したので、温泉法施行細則第4条第1項の規定により届け出ます。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　指令　第　　号	
変更前の記載事項	　	
変更後の記載事項	　	
変更の理由	　	
　備考　不要な文字は、抹消すること。