様式第13号(第10条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉動力装置変更届
　温泉動力装置の変更をしたいので、温泉法施行細則第10条第1項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
動力装置設置場所の所在、地番及び地目	　	
動力装置の許可年月日及び指令番号	年　　月　　日　指令　第　　号	
動力装置の変更内容	既設の動力装置の内容	変更後の動力装置の内容	
	種類
メーカー
型式
口径　　　　　　　　　　mm
揚湯量　　　　　　　　l／分
全揚程　　　　　　　　　　m	種類
メーカー
型式
口径　　　　　　　　　　mm
揚湯量　　　　　　　　l／分
全揚程　　　　　　　　　　m	
	出力	Kw
馬力	出力	Kw
馬力	
	回転数　　　　　　　　　rpm	回転数　　　　　　　　　rpm	
変更の理由	　	
　備考　「動力装置の種類」は、温泉動力装置許可申請書に準じて記載すること。
　関係書類
　　動力装置の詳細図