様式第28号(第23条関係)

年　　月　　日
　　　　　　　　保健所長　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉のその他の利用届
　温泉を利用したいので、温泉法施行細則第23条第1項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
温泉利用の目的	　	
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
温泉のゆう出量及び温度	　	
温泉のゆう出路の深さ及び口径	　	
温泉の利用施設の所在地	　	
利用量	　	
成分及び分析者名	別紙分析検査成績書のとおり	
備考　「利用量」欄は、源泉が2箇所以上の場合には、源泉ごとにその量を記載すること。
関係書類
　1　温泉のゆう出地点及び利用施設の所在地を明記した縮尺2万5千分の1の地図
　2　ゆう出地点の周囲500メートル以内の見取図(縮尺を明瞭にし、その範囲内に源泉が存在する場合は、ゆう出地点を明記して掘削地点との水平距離を記入すること。)
　3　他人の源泉を利用する場合は、源泉所有者の使用に関する承諾書