様式第39号(第29条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉利用廃止届

　温泉の利用を廃止したので、温泉法施行細則第29条の規定により関係書類を添えて届け出ます。
浴用又は飲用の別	　	
利用許可年月日及び指令番号	年　　月　　日　指令第　　号	
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
利用施設の所在地	　	
利用施設及び浴室の名称	　	
温泉の利用量	　	
廃止の理由	　	
　備考
　「温泉の利用量」欄は、源泉が2箇所以上の場合には、源泉ごとにその量を記載すること。
　関係書類
　　温泉利用許可証