様式第18号(第14条関係)

年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様

譲受人　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

源泉譲受届

　温泉を譲り受けたので、温泉法施行細則第14条の規定により関係書類を添えて届け出ます。
譲渡人	住所	　	
	氏名	　	
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
ゆう出地所有者の住所及び氏名	　	
譲受けの理由	　	
温泉利用の概況	　	
　備考
　　1　「譲渡人住所」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　2　「譲渡人氏名」欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　3　「ゆう出地所有者の住所及び氏名」欄は、法人にあつては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　4　｢温泉利用の概況｣欄は、利用施設、浴槽の数及び各施設の利用量について記載すること。
　関係書類
　源泉の譲受けが正当に行われたものであることを証明する書類