様式第8号
※整理番号	第　　　号	※受理年月日	年　月　日	※施設番号	第　　　号	

特定施設使用開始届出書

年　　月　　日

　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　特定施設の全部(一部)の使用を開始したので、島根県公害防止条例第14条(第18条の6、第26条、第33条において準用する場合を含む。)の規定により、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
特定施設の種類	　	
特定施設の設置場所	　	
使用開始年月日	　	
使用開始部分	　	
※　審査結果	　	
※　備考　	
　備考　※印の欄は、記載しないこと。