様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

申請者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉掘削許可申請書

　温泉をゆう出させる目的で土地を掘削したいので、温泉法第3条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
温泉利用の目的	　	
掘削地の所在、地番及び地目	　	
掘削地付近の状況	　	
深さ及び口径	深さ	m
0～	m
～	m
～	m
～	m
～	
	口径	掘削径	mm	mm	mm	mm	mm	
		挿入管径	mm	mm	mm	mm	mm	
工事施行の方法	　	
主要な設備の構造及び能力	　	
工事の着手及び完了の期日	着手	許可の日から　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　日以内	

関係書類
　1　掘削地点を明記した縮尺2万5千分の1の地図
　2　掘削地点の周囲500メートル以内の見取図(縮尺を明瞭にし、その範囲内に源泉が存在する場合は、ゆう出地点を明記して掘削地点との水平距離を記入すること。)
　3　設備の配置図及び主要な設備の構造図
　4　掘削のための施設の位置、構造及び設備並びに掘削の方法が温泉法施行規則第1条の2各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　5　温泉法施行規則第1条の2第10号に規定する掘削時災害防止規程
　6　温泉法第3条第2項に規定する権利を有することを証明する書類
　　(1)　申請者所有の土地である場合には、土地の登記事項証明書及び国土調査法第17条の規定に基づく地図又はそれに準ずる地図の写し
　　(2)　他人所有の土地である場合には、所有者の土地の登記事項証明書、国土調査法第17条の規定に基づく地図又はそれに準ずる地図の写し及び掘削に関する承諾書
　　(3)　申請地が他法令の許可又は規制解除を要する場合には、その許可書の写し又は規制解除を証する書類
　7　温泉法第4条第1項第1号から第3号までに該当するかどうかを審査するために知事が必要と認める書類
　8　温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面