様式第31号(第24条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　保健所長　様
申請者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉利用許可申請書
　温泉を利用したいので、温泉法第15条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
浴用又は飲用の別	　	
自然ゆう出又は掘削の別	　	
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
温泉のゆう出量及び温度	　	
浴用又は飲用に供しようとする施設の所在地及び名称	　	
温泉の利用量	　	
源泉所有者	住所	　	
	氏名	　	
利用施設及び浴室の名称	　	
利用施設の設備概要及び平面図	別紙のとおり	
源泉より利用施設までの配管施設の概要及び平面図	別紙のとおり	
成分並びに登録分析機関の名称及び登録番号	別紙分析検査成績書のとおり	
備考
　1　「源泉所有者住所」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　2　「源泉所有者氏名」欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。
　3　「温泉の利用量」欄は、源泉が2箇所以上の場合には、源泉ごとにその量を記載すること。
　4　利用施設及び配管施設の平面図は縮尺を明瞭にすること。
関係書類
　1　温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面
　2　他人の源泉を利用する場合は、源泉所有者の使用に関する承諾書
　3　飲用の場合は、温泉に含まれる一般細菌及び大腸菌群の数並びに有機物の量に関する検査の結果を記載した書類