様式第42号(第32条関係)

年　　　月　　　日　　

　島根県知事　　　　　　　　様

届出者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　　	

温泉成分分析業務廃止届

　温泉成分分析業務を廃止したので、温泉法第21条第1項の規定により届け出ます。
登録年月日及び登録番号	年　　　月　　　日　　　島根県　第　　　　　号	
廃止年月日	　	
廃止の理由