様式第1号(第6条関係)
※
整理番号	第　　　号	※
受理年月日	年　月　日	※
施設番号	第　　　号	

ばい煙特定施設(設置、使用、変更)届出書

年　　月　　日

　島根県知事　　　　　　様

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

　島根県公害防止条例(第9条第1項、第10条第1項、第11条第1項)の規定により、ばい煙特定施設について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	電話番号　　　　　　	
工場又は事業場の所在地	郵便番号　　　　　　	
ばい煙特定施設の種類	規則第4条第1項第　　号	
ばい煙特定施設の構造	別紙1のとおり	業種	　	
ばい煙特定施設の使用の方法	別紙2のとおり	主な製品及び事業の種類	　	
ばい煙の処理の方法	別紙3のとおり	敷地面積
(建築面積)	m2(　　m2)	
△ばい煙の排出の方法	別紙のとおり	用途地域	工専、工業、準工業、商業、住居、その他(　　　　　)	
△	ばい煙特定施設及びばい煙処理施設の配置図	別紙のとおり	常時使用する従業員数	人	
△	ばい煙の発生及びばい煙の処理に係る操業の系統の概要	別紙のとおり	公害防止担当部課(責任者氏名)	　	
△	排出ガスの測定口及び足場の位置	別紙のとおり	公害防止管理者	有(氏名　　　)、無	
△	ばい煙の濃度等に関する説明書	別紙のとおり	※審査結果	　	
△	ばい煙特定施設の構造図	別紙のとおり	※受付印	※備考	
△	ばい煙処理施設の構造図	別紙のとおり			
△	工場又は事業場付近の見取図	別紙のとおり			
　備考　1　(　)内の事項については、該当するものを○で囲むこと。
　　　　2　ばい煙特定施設の種類の欄には、島根県公害防止条例施行規則第4条第1項に掲げる号番号及び施設の名称を記載すること。
　　　　3　※印の欄には記載しないこと。
　　　　4　変更の届出の場合には、変更ある部分について、変更前(赤字)及び変更後(黒字)の内容を対照させること。
　　　　5　氏名の欄には、法人にあってはその代表者の氏名を記載すること。
　　　　6　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り図表等を利用すること。

別紙1

ばい煙特定施設の構造
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
着工予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
規模	伝熱面積　(m2)	　	　	
	バーナーの燃料の燃焼能力	重油換算
l／h	　	　	
	原料の処理能力　(t／h)	　	　	
	火格子面積又は羽口面断面積　　　　　　　　　 (m2)	　	　	
	変圧器の定格容量　(KVA)	　	　	
	焼却能力　(kg／h)	　	　	
　備考　1　設置届出の場合には、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　　2　規模の欄には、島根県公害防止条例施行規則第4条第1項に掲げる施設に該当する項目について記載すること。
　　　　3　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前(赤字)及び変更後(黒字)の内容を対照させること。

別紙2

ばい煙特定施設の使用方法
工場又は事業場における施設番号	　	　	
使用状況	1日の使用時間及び月使用日数等	　　　時～　　　時
時間／回　回／日　日／月	　　　時～　　　時
時間／回　回／日　日／月	
	季節変動	　	　	
原材料
(ばい煙の発生に影響あるものに限る。)	種類	　	　	
	使用割合	　	　	
	原材料中の成分割合
(％)	いおう分	　	鉛分	　	いおう分	　	鉛分	　	
		カドミウム分	　	ふっ素分	　	カドミウム分	　	ふっ素分	　	
	使用量	1日	　	　	
		1月	　	　	
		1年	　	　	
燃料又は電力	種類	(比重　　)	(比重　　)	
	燃料中の成分割合
(％)	灰分	　	いおう分	　	窒素分	　	灰分	　	いおう分	　	窒素分	　	
	発熱量(Kcal／kg)	　	　	
	通常の使用量
　　l
　　kg
　　Nm3	1時間	　	　	
		1日	　	　	
		1月	　	　	
		1年	　	　	
	混焼割合	　	　	
排出ガス量(Nm3／h)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
排出ガス温度　(℃)	　	　	
排出ガス中の酸素濃度　 (％)	　	　	
ばい煙の濃度	ばいじん
(g／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	いおう酸化物
(容量比ppm)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	カドミウム及びその化合物　 (mg／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	塩素
(mg／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	塩化水素
(mg／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	ふっ素・ふっ化水素及びふっ化珪素
(mg／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
	鉛及びその化合物
(mg／Nm3)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
窒素酸化物　(容量比ppm)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
ばい煙量	いおう酸化物
(Nm3／h)	最大　　　　通常	最大　　　　通常	
参考事項	　	　	　	
　備考　1　原材料中の成分割合(％)の欄及び燃料中の成分割合(％)の欄の記載にあたっては重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。
　　　　2　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
　　　　3　ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設がある場合は、処理後の濃度とすること。
　　　　4　参考事項の欄には、ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設についての1工程中の排出量の変動の状況、窒素酸化物の発生抑制のために採っている方法等を記載すること。
　　　　5　変更の届出の場合には、変更ある部分について、変更前(赤字)及び変更後(黒字)の内容を対照させること。

別紙3

ばい煙の処理の方法
ばい煙処理施設の工場または事業場における施設番号	　	　	
処理に係るばい煙特定施設の工場または事業場における施設番号	　	　	
ばい煙処理施設の種類、名称及び形式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
処理	排出ガス量
(Nm3／h)	最大	　	　	
		通常	　	　	
	排出ガス温度
(℃)	処理前	　	　	
		処理後	　	　	
	ばい	ばいじん
(g／Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		いおう酸化物
(容量比ppm)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		カドミウム及びその化合物
(mg／Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
能力	煙の濃度	塩素
(mg／Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		塩化水素
(mg／Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		ふっ素、ふっ化水素及びふっ化珪素
(mg／Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		鉛及びその化合物
(mg／Nm3)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
		窒素酸化物
(容量比ppm)	処理前	　	　	
			処理後	　	　	
	ばい煙量	いおう酸化物
(Nm3／h)	最大	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
			通常	処理前	　	　	
				処理後	　	　	
	捕集	ばいじん	　	　	
		いおう酸化物	　	　	
		カドミウム及びその化合物	　	　	
　	効率(％)	塩素	　	　	
		塩化水素	　	　	
		ふっ素、ふっ化水素及びふっ化珪素	　	　	
		鉛及びその化合物	　	　	
		窒素酸化物	　	　	
ばい煙の処理方法の概要(説明書添付のこと)	別紙のとおり	別紙のとおり	
ばい煙の処理に使用する薬品等の消耗資材の種類及び量	　	　	
ばい煙の処理に伴って発生する廃棄物の量及び処分の方法	　	　	
使用状況	1日の使用時及び1月の使用日数	　　　　時～　　　　時
時間／回 回／日 日／月	　　　　時～　　　　時
時間／回 回／日 日／月	
	季節変動	　	　	
排出口の実高さHo　　　　　　 (m)
および頂上口径D　　　　　　　(m)	Ho　　　　D	Ho　　　　D	
補正された排出口の高さHe　　 (m)	　	　	
排出速度　(m／S)	　	　	
排出口から敷地境界線までの最短水平距離　　　　　　　　　　　　(m)	　	　	
　備考
　　1　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　2　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
　　3　補正された排出口の高さHeは、大気汚染防止法施行規則第3条第2項の算式により算定すること。
　　4　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前(赤字)及び変更後(黒字)の内容を対照させること。
　　5　参考資料として、ばい煙処理施設の運転・管理記録簿及び点検簿の様式を添付すること。