様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　島根県知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

相続による温泉の掘削、増掘又は動力装置許可承継承認申請書

　温泉の掘削、増掘又は動力装置(以下「掘削等」という。)の許可を受けた者の地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第7条第1項(同法第11条第2項又は第3項において準用する場合を含む。)の規定により関係書類を添えて申請します。
申請者の住所及び氏名並びに被相続人との続柄	　	
被相続人の氏名及び住所	　	
掘削等の許可の別	　	
掘削等の許可を受けた日	　	
掘削等の許可に係る工事に係る土地の所在、地番及び地目	　	
相続開始の日	　	
関係書類
　1　戸籍謄本
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉の掘削等の事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面