様式第37号(第27条関係)

年　　月　　日
　　　　　　　　保健所長　様
申請者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉成分等掲示届
　温泉の成分その他について掲示したいので、温泉法施行規則第11条の規定により届け出ます。
浴用又は飲用の別	　	
利用許可年月日及び指令番号	年　　月　　日　指令第　　　号	
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
利用施設	所在地	　	
	名称	　	
掲示する場所の平面図	別紙のとおり	
掲示事項	別紙のとおり	
成分並びに登録分析機関及び登録番号	別紙分析検査成績書のとおり	
備考
　「掲示事項」は、下記事項を記載すること。
　　・　源泉名
　　・　温泉の泉質
　　・　源泉及び温泉を公共の浴用又は飲用に供する場所における温泉の温度
　　・　温泉の成分
　　・　温泉の成分の分析年月日
　　・　登録分析機関の名称及び登録番号
　　・　温泉に水を加えて公共の浴用に供する場合は、その旨及びその理由
　　・　温泉を加温して公共の浴用に供する場合は、その旨及びその理由
　　・　温泉を循環させて公共の浴用に供する場合は、その旨(ろ過を実施している場合は、その旨を含む。)及びその理由
　　・　温泉に入浴剤(着色し、着香し、又は入浴の効果を高める目的で加える物質をいう。ただし、入浴する者が容易に判別することができるものを除く。)を加え、又は温泉を消毒して公共の浴用に供する場合は、当該入浴剤の名称又は消毒の方法及びその理由
　　・　浴用又は飲用の禁忌症
　　・　浴用又は飲用の方法及び注意