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小児慢性特定疾病医療支援の申請について

小児慢性特定疾病医療支援の申請手続は次のとおりです。

  • 新規申請される方

 ・個人番号(マイナンバー)の収集について

  • 既に受給者証をお持ちで島根県へ転入される方
  • 様式ダウンロード
  • 申請等の相談・受付窓口

認定後、記載事項の変更等をされる方はこちらです。

認定後、受給者証の更新をされる方はこちらです。

 

新規申請される方

次の(1)から(7)の書類を最寄りの保健所に提出してください。

加入されている医療保険の種類によって、マイナンバー制度による添付書類の一部省略ができるようになりました。

世帯の状況等に応じて、以下の(6)、(7)の書類は省略できる場合があります。

詳しくは、リーフレット(PDF137KB)をご確認ください。

 

【申請に必要な書類】
(1)

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

(様式第1号)

様式は保健所窓口に用意しています。

また、このページからダウンロードすることもできます。

(2)

所得区分の把握についての同意書

(様式第11号)

様式は保健所窓口に用意しています。

また、このページからダウンロードすることもできます。

(3) 医療意見書

診断書のこと。疾病ごとに用紙が異なります。

都道府県の指定を受けた「小児慢性特定疾病指定医」が記載したものが必要です。

(4) 健康保険証の写し

被保険者証、被扶養者証、組合員証等の医療保険の加入状況が分かるもの

 

◆提出が必要となるのは以下の方です。

 1.国民健康保険または国民健康保険組合

 受診者本人分と同じ保険に加入している世帯全員分(※)

 2.被用者保険(全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合等)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分

 3.生活保護(医療保険に加入している場合)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分または世帯全員分(※)

(5)

マイナンバー(個人番号)提出書

(様式第1号(別紙))

および本人確認書類

◆提出が必要となるのは以下の方です。

 1.国民健康保険または国民健康保険組合

 受診者本人分と同じ保険に加入している世帯全員分(※)

 2.被用者保険(全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合等)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分

 3.生活保護(医療保険に加入している場合)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分または世帯全員分(※)

 

保健所窓口に用意しています。

また、このページからダウンロードすることもできます。

 

マイナンバーを適正に収集するにあたり、以下の書類を確認しますので、

窓口に持参(郵送の場合はその写しを同封)してください。

 ・マイナンバーが確認できるもの

 (マイナンバーカード又はマイナンバーが記載された住民票等)

 ・手続きされる方の身元確認ができる書類(運転免許証など)

(6) 住民票の写し

◆以下に該当する場合には添付書類の提出が必要です。

・申請に必要な方のマイナンバーをご提出いただけない場合

(7)

課税状況を確認することができる書類

(市町村民税課税証明書等)

◆以下に該当する場合には添付書類の提出が必要です。

 1.申請に必要な方のマイナンバーをご提出いただけない場合

 2.加入する医療保険が被用者保険で、市町村民税非課税の場合

 (被保険者分、受診者本人が被保険者の場合には受診者本人分)

 3.国民健康保険組合の方の場合

 (受診者本人分と同じ保険に加入している世帯全員分)(※)

 4.生活保護の場合

(生活保護の受給を証明する書類)

(※)義務教育終了前の児童については省略可能です。

 

【その他世帯の状況に応じて提出が必要となる書類】

  • 医療保険の世帯全員が非課税で、障害年金等の公的年金または特別児童扶養手当等を受給している方は、その受給状況を示す公的書類
  • 受診者及び受診者と同一の医療保険の中で、特定医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者(申請者)がいる場合は、その方の受給者証の写し

 

また、下表の左欄に該当する方は、右欄の書類を添付してください。
重症患者認定基準に該当する

・重症患者認定申請書(様式第2号)

・身体障害者手帳の写し(所持している方のみ)

人工呼吸器または体外式補助人工心臓を使用している ・人工呼吸器等装着者証明書(様式第3号)
成長ホルモン治療を必要とする ・成長ホルモン治療用意見書
血友病患者である ・特定疾病療養受領証の写し

 

個人番号(マイナンバー)の収集について

 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(いわゆる「マイナンバー法」)により、小児慢性特定疾病支給認定事務において、マイナンバー(個人番号)を利用することが定められています。

 マイナンバーを提出することにより、これまで申請時に必要であった添付書類の一部が省略できるようになる場合があります。

 県では、申請手続きの際にマイナンバーの収集及び本人確認等を行いますので、ご協力をお願いします。

ご注意いただきたいこと
  • 本人確認の必要書類など、申請時の注意事項をリーフレット(PDF:155KB)にまとめていますので、ご覧ください。
  • マイナンバー制度では、DV・虐待等の被害を受けて避難されている方については、その所在地につながる情報(所在の都道府県名又は市町村名)を秘匿することが可能ですので、希望される方はその旨を窓口にお申出ください。お申出いただいた情報は、マイナンバー制度において上記情報を秘匿する措置をとるためにのみ使用します。
  • マイナンバーを提出されなくても申請手続きを行うことは可能です。ただし、その場合はマイナンバーを利用して情報を問い合わせることができなくなりますので、申請にあたり追加の添付書類(住民票、市町村民税所得課税証明書等)をご準備ください。
  • また、島根県は、マイナンバー法に定められた他の行政事務(生活保護事務や被災台帳作成事務等)のため市区町村等から情報提供を求められたときに、受給者等の情報を回答することが義務づけられています。そのため、マイナンバーの提出がない場合には、マイナンバー法第14条第2項の規定に基づき、地方公共団体情報システム機構を通じてマイナンバーの収集を行いますので、あらかじめご了承ください。

 

既に受給者証をお持ちで島根県へ転入される方

他の都道府県で既に支給認定を受けている方が島根県に転入した場合は、次の(1)から(5)の書類を保健所に提出してください。

 

【申請される全ての方に必要な書類】
(1) 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)
(2) 転出元の都道府県から交付されていた受給者証の写し
(3) 健康保険証の写し
(4) 所得区分の把握についての同意書(様式第11号)
(5) マイナンバー(個人番号)提出書(様式第1号別紙)及び本人確認書類(※)

※必要な方全員分のマイナンバーを提出いただけない場合、追加で証明書類の提出をお願いすることがあります。

 

【加入する医療保険によって必要な書類】

  • 被用者保険(協会けんぽなど)加入で、非課税世帯の方:被保険者分の「市町村民税所得課税証明書」
  • 国民健康保険組合(医師国民健康保険組合など)加入の方:同じ国保に加入する方全員分の「市町村民税所得課税証明書」

様式ダウンロード(新規・転入・更新)

各種申請に必要な様式は、保健所にも備え付けてあります。※令和3年10月1日付にて実施要綱を一部改正し、下記様式第1号・第1号別紙、第2号、第3号、第11号は変更をしております。

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)

別紙「個人番号(マイナンバー)提出書」【新規・変更・更新用】

PDF366KB

PDF517KB

Excel79KB

Word43KB

重症患者認定申請書(様式第2号)

PDF161KB Excel79KB
人工呼吸器等装着者証明書(様式第3号) PDF206KB Excel30KB

同意書(別紙様式第11号)

PDF75KB Word17KB

申請等の相談・受付窓口

書類提出先の保健所一覧
保健所名 部署名 電話番号 住所
松江保健所 健康増進課 0852-23-1314 松江市東津田町1741-3いきいきプラザ島根3階
雲南保健所 健康増進課 0854-42-9637 雲南市木次町里方531-1
出雲保健所 健康増進課 0853-21-8785 出雲市塩冶町223-1
県央保健所 健康増進課 0854-84-9820 大田市長久町長久ハ7-1
浜田保健所 健康増進課 0855-29-5552 浜田市片庭町254
益田保健所 健康増進課 0856-31-9546 益田市昭和町13-1
隠岐保健所 総務医事課 08512-2-9901 隠岐郡隠岐の島町港町塩口24
島前保健環境課 08514-7-8121 隠岐郡西ノ島町大字別府字飯田56-17

松江市役所

※松江市に在住の方

子育て支援課

0852-55-5326 松江市末次町86

 

受給者証は、原則として毎年更新の手続きが必要となります。詳しくはこちらをご覧ください。

 

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お問い合わせ先

健康推進課