小児慢性特定疾病医療支援の申請について

小児慢性特定疾病医療支援の申請手続は次のとおりです。

  • 新規申請される方

 ・個人番号(マイナンバー)の収集について

  • 既に受給者証をお持ちで島根県へ転入される方
  • 様式ダウンロード
  • 申請等の相談・受付窓口

認定後、記載事項の変更等をされる方はこちらです。

認定後、受給者証の更新をされる方はこちらです。

 

新規申請される方

次の(1)から(6)の書類を最寄りの保健所に提出してください。

加入されている医療保険の種類によって、マイナンバー制度による添付書類の一部省略ができるようになりました。

提出書類を確認するためのフローチャートは、こちらから確認できます。

 

【申請に必要な書類】
(1)

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書

(様式第1号)

様式は保健所窓口に用意しています。

また、このページからダウンロードすることもできます。

(2) 医療意見書

診断書のこと。疾病ごとに用紙が異なります。

都道府県の指定を受けた「小児慢性特定疾病指定医」が記載したものが必要です。

(3) 医療保険の内容が確認できるもの

資格確認書(写し)、資格情報のお知らせ(写し)、マイナポータルの医療保険資格情報ページを印刷したもの

 

◆提出が必要となるのは以下の方です。

 1.国民健康保険または国民健康保険組合

 受診者本人分と同じ保険に加入している世帯全員分(※)

 2.被用者保険(全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合等)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分

 3.生活保護(医療保険に加入している場合)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分

(4)

マイナンバー(個人番号)提出書

(様式第1号、7号(別紙))

および本人確認書類

◆提出が必要となるのは以下の方です。

 1.国民健康保険または国民健康保険組合

 受診者本人分と同じ保険に加入している世帯全員分(※)

 2.被用者保険(全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合等)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分

 3.生活保護(医療保険に加入している場合)

 受診者本人分と同じ保険に加入している被保険者分

 

保健所窓口に用意しています。

また、このページからダウンロードすることもできます。

 

マイナンバーを適正に収集するにあたり、以下の書類を確認しますので、

窓口に持参(郵送の場合はその写しを同封)してください。

 ・マイナンバーが確認できるもの

 (マイナンバーカード又はマイナンバーが記載された住民票等)

 ・手続きされる方の身元確認ができる書類(運転免許証など)

(5)

住民票の写し

◆以下に該当する場合には添付書類の提出が必要です。

・申請に必要な方のマイナンバーをご提出いただけない場合

(6)

課税状況を確認することができる書類

(市町村民税課税証明書等)

◆以下に該当する場合には添付書類の提出が必要です。

・申請に必要な方のマイナンバーをご提出いただけない場合

・生活保護の場合は生活保護の受給を証明する書類(世帯員や住民票の住所が確認できるもの)

(※)中学生以下の児童については省略可能です。

・医療保険が国家公務員または地方公務員の「共済組合」に加入している場合で非課税世帯の方は、後日同意書を提出して頂きます。

 

【その他世帯の状況に応じて提出が必要となる書類】

  • 医療保険の世帯全員が非課税で、障害年金等の公的年金または特別児童扶養手当等を受給している方は、その受給状況を示す公的書類
  • 受診者及び受診者と同一の医療保険の中で、特定医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者(申請者)がいる場合は、その方の受給者証の写し

 

また、下表の左欄に該当する方は、右欄の書類を添付してください。
重症患者認定基準に該当する

・重症患者認定申請書(様式第2号)

・身体障害者手帳の写し(所持している方のみ)

人工呼吸器または体外式及び埋め込み式補助人工心臓を使用しており、以下の条件の全てに該当する

  1. 申請する小児慢性特定疾病のために装着していること
  2. 連日おおよそ24時間継続して装着・使用していること
  3. 今後1年間程度にわたって離脱の見込みがないこと
  4. 生活状況として、食事・更衣・ベッドから車椅子等への移乗(※)、屋内外での移乗については、全介助または部分介助の状態であること

 ※ベッドから椅子、車椅子への移動

・人工呼吸器等装着者証明書(様式第3号)
血友病患者である ・特定疾病療養受領証の写し

 

個人番号(マイナンバー)の収集について

 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(いわゆる「マイナンバー法」)により、小児慢性特定疾病支給認定事務において、マイナンバー(個人番号)を利用することが定められています。

 マイナンバーを提出することにより、これまで申請時に必要であった添付書類の一部が省略できるようになる場合があります。

 県では、申請手続きの際にマイナンバーの収集及び本人確認等を行いますので、ご協力をお願いします。

ご注意いただきたいこと
  • 本人確認の必要書類など、申請時の注意事項をリーフレット(PDF:155KB)にまとめていますので、ご覧ください。
  • マイナンバー制度では、DV・虐待等の被害を受けて避難されている方については、その所在地につながる情報(所在の都道府県名又は市町村名)を秘匿することが可能ですので、希望される方はその旨を窓口にお申出ください。お申出いただいた情報は、マイナンバー制度において上記情報を秘匿する措置をとるためにのみ使用します。
  • マイナンバーを提出されなくても申請手続きを行うことは可能です。ただし、その場合はマイナンバーを利用して情報を問い合わせることができなくなりますので、申請にあたり追加の添付書類(住民票、市町村民税所得課税証明書等)をご準備ください。
  • また、島根県は、マイナンバー法に定められた他の行政事務(生活保護事務や被災台帳作成事務等)のため市区町村等から情報提供を求められたときに、受給者等の情報を回答することが義務づけられています。そのため、マイナンバーの提出がない場合には、マイナンバー法第14条第2項の規定に基づき、地方公共団体情報システム機構を通じてマイナンバーの収集を行いますので、あらかじめご了承ください。

 

既に受給者証をお持ちで島根県へ転入される方

他の都道府県で既に支給認定を受けている方が島根県に転入した場合は、次の(1)から(4)の書類を保健所に提出してください。

 

【申請される全ての方に必要な書類】
(1) 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)
(2) 転出元の都道府県から交付されている受給者証の写し
(3) 医療保険の内容が確認できるもの(※1)
(4)

マイナンバー(個人番号)提出書(様式第1号、7号別紙)及び本人確認書類(※2)

※1資格確認書(写し)、資格情報のお知らせ(写し)、マイナポータルの医療保険情報ページを印刷したもの

※2必要な方全員分のマイナンバーを提出いただけない場合、追加で証明書類の提出をお願いすることがあります。

・医療保険が国家公務員または地方公務員の「共済組合」である場合で非課税世帯の方は、後日同意書を提出して頂きます。

様式ダウンロード(新規・転入・更新)

各種申請に必要な様式は、保健所にも備え付けてあります。

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)

PDF436KB

Excel72KB

別紙「個人番号(マイナンバー)提出書」(様式第1号、7号別紙) PDF517KB Word43KB

重症患者認定申請書(様式第2号)

PDF161KB Excel79KB
人工呼吸器等装着者証明書(様式第3号) PDF206KB Excel30KB

同意書【国家公務員共済組合の加入者用】(別紙様式第11号の1)

同意書【地方公務員共済組合の加入者用】(別紙様式第11号の2)

※共済組合に加入しており、市町村民税が非課税である場合、後日提出を依頼させていただきます。

PDF78KB

PDF78KB

 

 

 

 

 

申請等の相談・受付窓口

書類提出先の保健所一覧
保健所名 部署名 電話番号 住所
松江保健所 健康増進課 0852-23-1314 松江市東津田町1741-3いきいきプラザ島根3階
雲南保健所 健康増進課 0854-42-9637 雲南市木次町里方531-1
出雲保健所 総務課 0853-21-1190 出雲市塩冶町223-1
県央保健所 健康増進課 0854-84-9820 大田市長久町長久ハ7-1
浜田保健所 健康増進課 0855-29-5552 浜田市片庭町254
益田保健所 健康増進課 0856-31-9546 益田市昭和町13-1
隠岐保健所 総務医事課 08512-2-9901 隠岐郡隠岐の島町港町塩口24
島前保健環境課 08514-7-8121 隠岐郡西ノ島町大字別府字飯田56-17

松江市役所

※松江市に在住の方

子育て給付課

0852-55-5326 松江市末次町86

 

受給者証は、原則として毎年更新の手続きが必要となります。詳しくはこちらをご覧ください。

 

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お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地 (事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・療養企画係/療養支援係(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5623
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp