小児慢性特定疾病医療支援の各種手続について
認定後の各種手続は次のとおりです。
- 変更申請・変更届出について
- 月々の自己負担上限額を変更したいとき
- 受給者証の記載事項(氏名、住所等)を変更するとき
- 加入する医療保険が変わったとき
- 疾病を追加または変更するとき
- 医療費の払い戻しを請求をするとき(償還払い)
- 受給者証を紛失等したとき(再交付)
- 受給者証を返納するとき(返還届)
- 様式ダウンロード
- 申請等の相談・受付窓口
新規・転入など、新しく小児慢性特定疾病医療支援の申請をされる方はこちらです。
変更申請・変更届出について
医療費の支給認定を受けた後、受給者証に記載された内容または加入している医療保険に変更があった場合は、変更届出を行ってください。
手続きは、次のとおりです。なお、いずれの場合も現在お持ちの受給者証を一緒に提出してください。
月々の自己負担上限額を変更したいとき
「小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)」に次のいずれかを添付して保健所に提出してください。
自己負担上限額は、申請の翌月から変更となります。(受理日が1日の場合は申請月から)
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高額治療継続者に該当する場合(※1) |
・自己負担上限額管理票(受給者証に添付) ・医療費の領収書(管理票に記載のないもの) |
|---|---|
| 新たに重症患者認定基準に該当する場合 |
・指定医が記載した診断書(医療意見書) ・重症患者認定申請書(様式第2号) ・身体障害者手帳の写し(所持している方のみ) |
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新たに人工呼吸器等を装着した場合(※以下の条件を満たす方に限る)
※人工呼吸器または体外式及び埋め込み式補助人工心臓を使用しており、以下の条件の全てに該当する
※ベッドから椅子、車椅子への移動 |
・指定医が記載した診断書(医療意見書) ・人工呼吸器等装着証明書(様式第3号) |
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課税状況が変更になった場合 (世帯員が減った場合など) |
・課税状況を確認することができる書類(※2) |
| 按分世帯に該当した場合(※3) |
・その受給者証の写し |
(※1)支給認定後の小児慢性特定疾病に係る医療費総額(10割分)が5万円を超える月が申請日の属する月から12月以内に6月以上ある方
(※2)新規申請時にマイナンバーをご提出いただいている場合、証明書の添付は省略することができます。
(※3)受診者が指定難病患者でもある場合(同一疾病の場合を除く)、または受診者と同じ医療保険に加入する世帯員に他の小児慢性特定疾病患者もしくは指定難病患者がいる場合
受給者証の記載事項(氏名、住所等)を変更するとき
「小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届(様式第7号)」を保健所に提出してください。
また、変更内容の確認のため、可能な場合は以下の書類を提示(または写しを添付)してください。
・変更内容が確認できる公的書類(住所変更がされたマイナンバーカード、運転免許証の裏書き等)
医療保険の加入状況が変わったとき
「小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届(様式第7号)」に次のいずれかを添付して保健所に提出してください。
| 加入している医療保険の変更の場合 |
・医療保険の内容が確認できるもの(※1)(※2) 【世帯の医療保険の加入状況がわかるもの】 |
|---|---|
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同じ医療保険に加入している被保険者(支給認定基準世帯員)の変更の場合 |
・医療保険の内容が確認できるもの(※1)(※2) 【世帯の医療保険の加入状況がわかるもの】
・マイナンバー(個人番号)提出書(様式第1号、7号別紙)(※2) 【新たに世帯員となった方全員分】 |
※1資格確認書(写し)、資格情報のお知らせ(写し)、マイナポータルの医療保険資格情報ページを印刷したもの
※2受給者以外の世帯員のうち、中学生以下の児童は上記表の書類を省略できます。
・医療保険が国家公務員または地方公務員の「共済組合」に加入している場合で非課税世帯の方は、後日同意書を提出して頂きます。
詳しくは、最寄りの保健所までお問い合わせください。
疾病を追加または変更するとき
以下の書類を保健所に提出してください。
- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)(「変更」に○をしてください。)
- 指定医の記載した診断書(医療意見書)
医療費の請求をするとき(償還払い)
受給者証の交付が遅れた等のやむを得ない事情により、本来支払うべき金額よりも多くの医療費を支払った場合は、差額を請求することができます。
請求する場合は、以下の書類を保健所に提出してください。
- 小児慢性特定疾病医療費請求書(別紙様式第10号)
- 支払った医療費の領収書の原本(自己負担上限額管理票に記載のあるものは省略可)
- 振込先口座の情報がわかるもの
- 受給者証と請求月の自己負担上限額管理票の写し
なお、記載方法についてご不明な点は、最寄りの保健所までお尋ねください。
受給者証を紛失等したとき(再交付)
受給者証の再交付を受けるときは、以下の書類を保健所に提出してください。
- 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書(別紙様式第8号)
受給者証を返納するとき(返還)
受診者が治癒等により医療支援を受ける必要がなくなったときや、他の都道府県に転出したとき等は、速やかに以下の書類を保健所に提出してください。
なお、転出した場合は、転出先で申請をすることで、引き続き医療支援を受けることができます。
- 小児慢性特定疾病医療受給者証返還届(別紙様式第9号)
- 受給者証(原本)
様式ダウンロード(変更等)
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小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号) 別紙「個人番号(マイナンバー)提出書」(様式第1号、7号別紙) |
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|---|---|---|
| 重症患者認定申請書(様式第2号) | PDF161KB | Excel94KB |
| 医療費申告書(様式第2号の2) | PDF100KB | Excel16KB |
| 人工呼吸器等装着者証明書(様式第3号) | PDF206KB | Excel30KB |
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小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届(別紙様式第7号) 別紙「個人番号(マイナンバー)提出書」(様式第1号、7号別紙) |
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小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書(別紙様式第8号) |
Word20KB | |
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小児慢性特定疾病医療受給者証返還届(別紙様式第9号) |
PDF72KB | Word20KB |
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小児慢性特定疾病医療費請求書(別紙様式第10号) |
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同意書【国家公務員共済組合の加入者用】(別紙様式第11号の1) 同意書【地方公務員共済組合の加入者用】(別紙様式第11号の2)
※共済組合に加入しており、市町村民税が非課税である場合、後日提出を依頼させていただきます。 |
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申請等の相談・受付窓口
| 保健所名 | 部署名 | 電話番号 | 住所 |
|---|---|---|---|
| 松江保健所 | 健康増進課 | 0852-23-1314 | 松江市東津田町1741-3いきいきプラザ島根3階 |
| 雲南保健所 | 健康増進課 | 0854-42-9637 | 雲南市木次町里方531-1 |
| 出雲保健所 | 総務課 | 0853-21-1190 | 出雲市塩冶町223-1 |
| 県央保健所 | 健康増進課 | 0854-84-9820 | 大田市長久町長久ハ7-1 |
| 浜田保健所 | 健康増進課 | 0855-29-5552 | 浜田市片庭町254 |
| 益田保健所 | 健康増進課 | 0856-31-9546 | 益田市昭和町13-1 |
| 隠岐保健所 | 総務医事課 | 08512-2-9901 | 隠岐郡隠岐の島町港町塩口24 |
| 島前保健環境課 | 08514-7-8121 | 隠岐郡西ノ島町大字別府字飯田56-17 | |
|
松江市役所 ※松江市に在住の方 |
子育て支援課 | 0852-55-5326 | 松江市末次町86 |
お問い合わせ先
健康推進課
〒690-8501 島根県松江市殿町1番地 (事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・療養企画係/療養支援係(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5623
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp