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小児慢性特定疾病医療支援の各種手続について

認定後の各種手続は次のとおりです。

  • 変更申請・変更届出について
    • 月々の自己負担上限額を変更したいとき
    • 受給者証の記載事項(氏名、住所等)を変更するとき
    • 加入する医療保険が変わったとき
    • 疾病を追加または変更するとき
  • 医療費の払い戻しを請求をするとき(償還払い)
  • 受給者証を紛失等したとき(再交付)
  • 受給者証を返納するとき(返還届)
  • 様式ダウンロード
  • 申請等の相談・受付窓口

新規・転入など、新しく小児慢性特定疾病医療支援の申請をされる方はこちらです。

 

 

変更申請・変更届出について

医療費の支給認定を受けた後、受給者証に記載された内容に変更があった場合は、変更届出を行ってください。

手続きは、次のとおりです。なお、いずれの場合も現在お持ちの受給者証を一緒に提出してください。

月々の自己負担上限額を変更したいとき

「小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)」に次のいずれかを添付して保健所に提出してください。

自己負担上限額は、申請の翌月から変更となります。(受理日が1日の場合は申請月から)

 

【上限額変更の添付書類】

高額治療継続者に該当する場合(※1)

・自己負担上限額管理票(受給者証に添付)

・医療費の領収書(管理票に記載のないもの)

新たに重症患者認定基準に該当する場合

・指定医が記載した診断書(医療意見書)

・重症患者認定申請書(様式第2号)

・身体障害者手帳の写し(所持している方のみ)

新たに人工呼吸器等を装着した場合

・指定医が記載した診断書(医療意見書)

・人工呼吸器等装着証明書(様式第3号)

課税状況が変更になった場合

(世帯員が減った場合など)

(・課税状況を確認することができる書類)(※2)

按分世帯に該当した場合(※3)

・その受給者証の写し

(※1)支給認定後の小児慢性特定疾病に係る医療費総額(10割分)が5万円を超える月が申請日の属する月から12月以内に6月以上ある方

(※2)新規申請時にマイナンバーをご提出いただいている場合、証明書の添付は省略することができます。

(※3)受診者が指定難病患者でもある場合(同一疾病の場合を除く)、または受診者と同じ医療保険に加入する世帯員に他の小児慢性特定疾病患者もしくは指定難病患者がいる場合

 

受給者証の記載事項(氏名、住所等)を変更するとき

「小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届(様式第7号)」を保健所に提出してください。


また、変更内容の確認のため、可能な場合は以下の書類を提示(または写しを添付)してください。

  • 変更内容が確認できる公的書類(住所変更がされたマイナンバーカード、運転免許証の裏書き等)
医療保険の加入状況が変わったとき

「小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届(様式第7号)」に次のいずれかを添付して保健所に提出してください。

 

【医療保険変更の添付書類】
加入している医療保険の変更の場合

・健康保険証の写し【世帯の医療保険の加入状況がわかるもの】

・所得区分の把握についての同意書

(別紙様式第11号)

同じ医療保険に加入している被保険者

(支給認定基準世帯員)の変更の場合

・健康保険証の写し【世帯の医療保険の加入状況がわかるもの】

・マイナンバー(個人番号)提出書(様式第1号別紙)

【新たに世帯員となった方全員分】

 

※加入する医療保険の状況によっては、追加で添付書類(市町村民税得課税証明書等)が必要となる場合があります。

 詳しくは、最寄りの保健所までお問い合わせください。

認定疾病を追加または変更するとき

以下の書類を保健所に提出してください。

  • 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)(「変更」に○をしてください。)
  • 指定医の記載した診断書(医療意見書)

 

医療費の請求をするとき(償還払い)

 受給者証の交付が遅れた等のやむを得ない事情により、本来支払うべき金額よりも多くの医療費を支払った場合は、差額を請求することができます。

 請求する場合は、以下の書類を保健所に提出してください。

  • 小児慢性特定疾病医療費請求書(別紙様式第10号)
  • 支払った医療費の領収書の原本(自己負担上限額管理票に記載のあるものは省略可)
  • 振込先口座の情報がわかるもの
  • 受給者証と請求月の自己負担上限額管理票の写し

 

 請求書の記載例はこちらです。(PDF133KB)

 なお、記載方法についてご不明な点は、最寄りの保健所までお尋ねください。

 

受給者証を紛失等したとき(再交付)

 受給者証の再交付を受けるときは、以下の書類を保健所に提出してください。

  • 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書(別紙様式第8号)

 

受給者証を返納するとき(返還)

 受診者が治癒等により医療支援を受ける必要がなくなったとき、又は他の都道府県に転出したときは、以下の書類を保健所に提出してください。

 なお、転出した場合は、転出先で申請をすることで、引き続き医療支援を受けることができます。

  • 小児慢性特定疾病医療受給者証返還届(別紙様式第9号)
  • 受給者証(原本)

様式ダウンロード(変更等)

各種申請に必要な様式は、保健所にも備え付けてあります。※令和3年10月1日付にて実施要綱を一部改正し、下記様式第1号・第1号別紙、第7号、第8号~第11号は変更をしております。

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書(様式第1号)

別紙「個人番号(マイナンバー)提出書」【新規・変更・更新用】

PDF366KB

PDF517KB

Excel79KB

Word43KB

重症患者認定申請書(様式第2号) PDF161KB Excel94KB
医療費申告書(様式第2号の2) PDF100KB Excel16KB
人工呼吸器等装着者証明書(様式第3号) PDF206KB Excel30KB

小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届(別紙様式第7号)

別紙「個人番号(マイナンバー)提出書」【新規・変更・更新用】

PDF201KB

PDF517KB

Excel20KB

Word43KB

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書(別紙様式第8号)

PDF79KB

Word20KB

小児慢性特定疾病医療受給者証返還届(別紙様式第9号)

PDF70KB Word19KB

小児慢性特定疾病医療費請求書(別紙様式第10号)

PDF252KB

Excel31KB

同意書(別紙様式第11号)

PDF75KB Word17KB

申請等の相談・受付窓口

書類提出先の保健所一覧
保健所名 部署名 電話番号 住所
松江保健所 健康増進課 0852-23-1314 松江市東津田町1741-3いきいきプラザ島根3階
雲南保健所 健康増進課 0854-42-9637 雲南市木次町里方531-1
出雲保健所 健康増進課 0853-21-8785 出雲市塩冶町223-1
県央保健所 健康増進課 0854-84-9820 大田市長久町長久ハ7-1
浜田保健所 健康増進課 0855-29-5552 浜田市片庭町254
益田保健所 健康増進課 0856-31-9546 益田市昭和町13-1
隠岐保健所 総務医事課 08512-2-9901 隠岐郡隠岐の島町港町塩口24
島前保健環境課 08514-7-8121 隠岐郡西ノ島町大字別府字飯田56-17

松江市役所

※松江市に在住の方

子育て支援課 0852-55-5326 松江市末次町86

 


お問い合わせ先

健康推進課