肝がん・重度肝硬変参加者証申請について
申請要件
参加者証の交付には下記の要件すべてを満たすことが必要です。
１島根県内に住民票上の住所を有している方
２医療保険各法の定める被保険者または被扶養者である方
３B型またはC型ウイルス性肝炎に起因する肝がん・重度肝硬変と認定された方で、かつ国が行う治療研究への協力に同意いただける方
４年収が要綱で定める基準を満たす方
【年収については、下記の要件を満たす方となります】
・６９歳以下の方：高額療養の限度額適用認定証の区分が「エ」または「オ」
・７０歳〜７４歳の方：被保険者証の自己負担割合が２割または特例による１割
・７５歳以上の方：被保険者証の自己負担割合が１割
５申請月において、医療記録票（様式第６号）のカウントが「２/１２」以上である方
※医療記録票のカウントの説明についてはこちらをご覧下さい→制度の流れについて
申請に必要な書類（新規申請）
年齢や医療保険の区分に応じ、申請には下記の書類が必要となります
※なお、保険の種別や区分によっては有効期間内に別途課税・非課税証明書の提出を求める場合があります（保険者照会のため）
１参加者証交付申請書（様式第１号） |
|---|
２保険者照会同意書 |
３臨床調査個人票および同意書（様式第２号） |
４被保険者証のコピー |
５医療記録票（様式第６号）のコピー |
６住民票の写し※コピー不可 |
７高額療養の限度額適用認定証のコピー |
| ８肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
１参加者証交付申請書（様式第１号） |
|---|
２保険者照会同意書 |
３臨床調査個人票および同意書（様式第２号） |
４被保険者証と高齢受給者証のコピー |
５医療記録票（様式第６号）のコピー |
６住民票の写し※コピー不可 |
７高額療養の限度額適用認定証のコピー |
| ８肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
１参加者証交付申請書（様式第１号） |
|---|
２保険者照会同意書 |
３臨床調査個人票および同意書（様式第２号） |
４被保険者証と高齢受給者証のコピー |
５医療記録票（様式第６号）のコピー |
６世帯全員の住民票の写し※コピー不可 |
７世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可 |
| ８肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
１参加者証交付申請書（様式第１号） |
|---|
２保険者照会同意書 |
３臨床調査個人票および同意書（様式第２号） |
４後期高齢医療被保険者証のコピー |
５医療記録票（様式第６号）のコピー |
６住民票の写し※コピー不可 |
７高額療養の限度額適用認定証のコピー |
| ８肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
１参加者証交付申請書（様式第１号） |
|---|
２保険者照会同意書 |
３臨床調査個人票および同意書（様式第２号） |
４後期高齢者医療被保険者証のコピー |
５医療記録票（様式第６号）のコピー |
６世帯全員の住民票の写し※コピー不可 |
７世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可 |
| ８肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
申請に必要な書類（更新申請）
●上記各表のうち、「３臨床調査個人票及び同意書」以外の書類が必要になります。
申請に必要な書類（変更申請）
●下記の２種類の書類が必要になります。
・参加者証交付申請書（様式第１号）
・上記各表の中から、変更になる事項を証明する書類
例）住所変更の場合→住民票の写し
申請に必要な書類（他都道府県からの転入）
●下記の書類が必要となります。
・転入前の住所地の都道府県知事が発行した参加者証※コピー不可
・上記各表のうち「３臨床調査個人票及び同意書」と「５医療記録票」以外の書類
お問い合わせ先
健康推進課
〒690-8501 島根県松江市殿町1番地 (事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第２分庁舎３階にあります) ・疾病療養支援グループ（被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など）0852-22-5329 ・難病支援グループ（指定難病、小児慢性特定疾病など）0852-22-5267 ・健康増進グループ（食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など）0852-22-5255 ・子育て包括支援スタッフ（母子保健、不妊治療費助成など）0852-22-6130 ・医療保険グループ（国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など）0852-22-5270・5624 ・がん対策推進室（がん対策の推進及び総合調整）0852-22-6701 FAX 0852-22-6328 Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp
