肝がん・重度肝硬変参加者証申請について
申請要件
参加者証の交付には下記の要件すべてを満たすことが必要です。
1島根県内に住民票上の住所を有している方
2医療保険各法の定める被保険者または被扶養者である方
3B型またはC型ウイルス性肝炎に起因する肝がん・重度肝硬変と認定された方で、かつ国が行う治療研究への協力に同意いただける方
4年収が要綱で定める基準を満たす方
【年収については、下記の要件を満たす方となります】
・69歳以下の方:高額療養の限度額適用認定証の区分が「エ」または「オ」
・70歳〜74歳の方:被保険者証の自己負担割合が2割または特例による1割
・75歳以上の方:被保険者証の自己負担割合が1割または2割
5申請月において、医療記録票(様式第6号)のカウントが「1/24」以上である方
※医療記録票のカウントの説明についてはこちらをご覧下さい→制度の流れについて
申請に必要な書類(新規申請)
年齢や医療保険の区分に応じ、申請には下記の書類が必要となります
※なお、保険の種別や区分によっては有効期間内に別途課税・非課税証明書の提出を求める場合があります(保険者照会のため)
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1参加者証交付申請書(様式第1号) |
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2臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
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3医療保険の加入状況が確認できるもののコピー |
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4医療記録票(様式第6号)のコピー |
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5住民票の写し※コピー不可 |
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6肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
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1参加者証交付申請書(様式第1号) |
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2臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
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3医療保険の加入状況が確認できるもののコピー |
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4医療記録票(様式第6号)のコピー |
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5住民票の写し※コピー不可 |
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6肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
| 1参加者証交付申請書(様式第1号) |
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2臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
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3医療保険の加入状況が確認できるもののコピー |
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4医療記録票(様式第6号)のコピー |
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5世帯全員の住民票の写し※コピー不可 |
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6世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可 |
| 7肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
| 1参加者証交付申請書(様式第1号) |
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2臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
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3医療保険の加入状況が確認できるものののコピー |
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4医療記録票(様式第6号)のコピー |
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5住民票の写し※コピー不可 |
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6肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
| 1参加者証交付申請書(様式第1号) |
|---|
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2臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
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3医療保険の加入状況が確認できるもののコピー |
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4医療記録票(様式第6号)のコピー |
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5世帯全員の住民票の写し※コピー不可 |
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6世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可 |
| 7肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
申請に必要な書類(更新申請)
●上記各表のうち、「2臨床調査個人票及び同意書」以外の書類が必要になります。
申請に必要な書類(変更申請)
●下記の2種類の書類が必要になります。
・参加者証交付申請書(様式第1号)
・上記各表の中から、変更になる事項を証明する書類
例)住所変更の場合→住民票の写し
申請に必要な書類(他都道府県からの転入)
●下記の書類が必要となります。
・転入前の住所地の都道府県知事が発行した参加者証※コピー不可
・上記各表のうち「2臨床調査個人票及び同意書」と「4医療記録票」以外の書類
問い合わせ先一覧
| 保健所名 | 担当課 | 住所 | 電話番号 |
|---|---|---|---|
| 松江保健所 | 医事・難病支援課 |
松江市東津田町1741-3 (いきいきプラザ島根3階) |
0852-23-1315 |
| 雲南保健所 | 医事・難病支援課 | 雲南市木次町里方531-1 | 0854-42-9638 |
| 出雲保健所 | 医事・難病支援課 | 出雲市塩冶町223-1 | 0853-21-1191 |
| 県央保健所 | 医事・難病支援課 | 大田市長久町長久ハ7-1 | 0854-84-9826 |
| 浜田保健所 | 医事・難病支援課 | 浜田市片庭町254 | 0855-29-5788 |
| 益田保健所 | 医事・難病支援課 | 益田市昭和町13-1 | 0856-31-9549 |
| 隠岐保健所 | 総務医事課 |
隠岐郡隠岐の島町港町塩口24 (島根県隠岐合同庁舎2階) |
08512-2-9702 |
お問い合わせ先
健康推進課
〒690-8501 島根県松江市殿町1番地 (事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・療養企画係/療養支援係(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5623
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp