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肝がん・重度肝硬変各種様式

本事業に必要な様式については、下記からダウンロードしてご使用ください。

なお、お近くの保健所で手に入れることもできます。

 

●参加者証交付申請書(様式第1号)Word形式(58KB)/PDF形式(383KB)

 

●保険者照会同意Word形式(19KB)/PDF形式(65KB)

 

●臨床調査個人票及び同意書(様式第2号)Excel形式(90KB)/PDF形式(159KB)

 

●参加終了申請書(様式第4号)Word形式(20KB)/PDF形式(92KB)

 

●医療記録票(様式第6号その1)Excel形式(29KB)/PDF形式(348KB)

 

●医療記録票(様式第6号その2)Word形式(20KB)/PDF形式(277KB)

 

●償還払い請求書(様式第7号)Word形式(44KB)/PDF形式(122KB)

 

●口座振替申出Word形式(62KB)/PDF形式(175KB)

 

●指定医療機関申請書(様式第8号)Word形式(21KB)/PDF形式(129KB)


お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
(事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・疾病療養支援グループ(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援グループ(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進グループ(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・医療保険グループ(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5624
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp