【注意点】
・「重症度分類に関する事項」は、必ず記載が必要
・重症度判定日は、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態で、直近6か月間で最も悪い状態を記載
・診断年月日は診断日とは定義が異なります。以下のQ11～Q13を参照。
・日付の誤りにご注意ください。日付に疑義がある場合は、確認のうえ修正を依頼する場合があります。

A1.令和7年4月以降、臨床調査個人票の右下に2403（2024年3月）と書かれたものより前の様式（右下に1703,1803,2309などと書かれたもの）は使用できません。

臨床調査個人票の最新の様式はこちら

A2.記載をお願いします。資格年月日などがわからない場合は空欄で構いません。

A3.空欄で構いません。しかし、保険に加入されている場合は、分かる範囲で記載をお願いします。

A4.旧姓ではなく、医療費助成の受給者になって以降、姓名に変更があった場合の変更前の氏名を指しています。変更がない場合は記載不要です。

A5.不明な場合は患者様に確認するなどして、可能な限り記載をお願いします。

A6.新規申請時には記載が必要ですが、更新時は既に診断基準を満たしていることを確認済みのため、記載は不要です。

A7.太線で囲われている欄は新規申請時には記載が必要ですが、更新時は必須ではありません。過去の検査結果が不明である等やむをえず記載できない場合は記載しなくても構いません。

　ただし、重症度に関する項目については、太枠部分であっても、なるべく記載をお願いします。もしくは、特記事項に６か月以内の重症度の根拠となる数値を記載していただいても構いません。

　例）全身性強皮症のスコア、特発性拡張型心筋症のNYHAなど

　なお、点線枠で囲われている欄は、更新時には必ず記載をお願いします。

A8.直近6か月間で最も悪い状態のときの重症度を記載してください。「重症度分類に関する事項」の中に検査所見等の項目がある疾病については、直近6か月間で最も悪い検査所見等を記載してください。

　６か月以内に重症度の根拠となる検査の実施がない場合は、可能な限り検査の実施をお願いします。

A9.臨床調査個人票は全てのページが必要ですので、人工呼吸器を使用していない場合も必ず添付してください。

A10.更新申請の場合は不要です。しかし、更新申請を行なえず、医療費助成の有効期間が切れてしまった場合は記載してください。

A11.診察や検査結果等から、当該指定難病の診断基準を満たし、かつ、当該指定難病が原因で重症度分類を満たしていると総合的に診断した日になります。

A12.重症度分類を満たしていない場合は不要です。

A13.国のQ＆A（PDF：658KB）をご確認ください。支給認定開始日の遡りは、保健所受付日から原則１ヶ月までとなります。

A14.臨床調査個人票は全てのページが必要になりますので、必ず行政記載欄も添付してください。

A15.新規申請で病理検査などのために提出が必要な疾病についてはお願いします。更新時は不要です。

A16.申請書類として紙の臨床調査個人票を提出する必要があります。「帳票出力」ボタンをクリックして、出力してください。

A17.

　難病・小慢データベース利用者お問い合わせ窓口※厚生労働省設置

　電話0120-764-450（受付時間は、厚生労働省開庁日の午前9時から午後5時まで）

　メールnanbyousyouman.db.ec@hitachi-systems.com

　メールでのお問い合わせ時のお願い事項
・お問い合わせ者の所属する医療機関名及び医療機関コードを記載してください。
・セキュリティの観点から、メールにファイルを添付しないでください。

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