【注意点】
・「重症度分類に関する事項」は、必ず記載が必要
・重症度判定日は、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態で、直近6か月間で最も悪い状態を記載
・診断年月日は診断日とは定義が異なります。以下のQ9～Q12を参照。
・日付の誤りにご注意ください。日付に疑義がある場合は、確認のうえ修正を依頼する場合があります。

A1.令和6年10月以降、臨床調査個人票の右下に2309（2023年9月）と書かれたものより前の様式（右下に1703,1803などと書かれた診断年月日欄のないもの）は使用できません。旧様式で提出があった場合でも受付はしますが、診断年月日など問合せをさせていただきます。

臨床調査個人票の最新の様式はこちら

A2.記載をお願いします。資格年月日などがわからない場合は空欄で構いません。

A3.旧姓ではなく、医療費助成の受給者になって以降、姓名に変更があった場合の変更前の氏名を指しています。変更がない場合は記載不要です。

A4.不明な場合は患者様に確認するなどして、可能な限り記載をお願いします。

A5.新規申請時には記載が必要ですが、更新時は既に診断基準を満たしていることを確認済みのため、記載は不要です。

A6.太線で囲われている欄は新規申請時には記載が必要ですが、更新時は必須ではありません。過去の検査結果が不明である等やむをえず記載できない場合は記載しなくても構いません。なお、点線枠で囲われている欄は、更新時には必ず記載をお願いします。

A7.直近6か月間で最も悪い状態のときの重症度を記載してください。「重症度分類に関する事項」の中に検査所見等の項目がある疾病については、直近6か月間で最も悪い検査所見等を記載してください。

A8.臨床調査個人票は全てのページが必要ですので、人工呼吸器を使用していない場合も必ず添付してください。

A9.診断年月日は、R5.10.1より追加された項目で、新規申請の場合に受給者証の有効期間を遡って決定するに当たり必要な情報となります。
更新申請の場合、有効期間の遡りについては考慮する必要がないことから、「過去に指定難病と診断された日」又は「指定難病であると診断し、かつ、重症度を満たした日」を記載していただくか、それが不明であれば記載不要です。
新規申請の場合、「指定難病であると診断し、かつ、重症度を満たした日」を記載してください。
しかし、更新申請を行えず、医療費助成の有効期間が切れてしまった場合は記載してください。

A10.診察や検査結果等から、当該指定難病の診断基準を満たし、かつ、当該指定難病が原因で重症度分類を満たしていると総合的に診断した日になります。なお、新規申請で診断基準に必要な検査が未実施（審査会にて保留）の場合、受付日（診断年月日）より、後の日付となる可能性があります。

A11.重症度分類を満たしていない場合は不要です。

A12.国のQ＆A（PDF：658KB）をご確認ください。支給認定開始日の遡りは、保健所受付日から原則１ヶ月までとなります。

A13.臨床調査個人票はすべてのページが必要ですので、必ず添付してください。

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