医療法関係手続き（申請及び届出）について
医療法に関連する各種申請・届出に係る様式がダウンロードできます。
様式に記載されている添付書類以外にも必要に応じて追加書類を求める場合がございますので予めご了承ください。
申請書及び届出についてのお問い合わせ・提出先
○松江市・島根県共同設置松江保健所医事・難病支援課０８５２ー２３ー１３１５
（松江市、安来市）
○雲南保健所医事・難病支援課：０８５４ー４２ー９６７４
（雲南市、奥出雲町、飯南町）
○出雲保健所医事・難病支援課：０８５３ー２１ー１１９１
（出雲市）
○県央保健所医事・難病支援課：０８５４ー８４ー９８２５
（大田市、美郷町、川本町、邑南町）
○浜田保健所医事・難病支援課：０８５５ー２９ー５５５４
（江津市、浜田市）
○益田保健所医事・難病支援課：０８５６ー３１ー９５４８
（益田市、津和野町、吉賀町）
○隠岐保健所総務医事課：０８５１２ー２ー９７０１
（隠岐の島町、海士町、西ノ島町、知夫村）
各種様式
病院・診療所・病床等に係る申請・届出
No.1
●病院を開設する場合、病院の開設者を変更する場合
【様式名】病院開設許可申請書
【様式】第１号様式
【提出部数】正本１部、副本１部
【手数料】県証紙：41,000円
【提出期限】事前
No.２
●病院を開設する場合
【様式名】汚水排出状況書
【様式】第２号様式
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】事前
※病院開設許可申請書に添付して下さい。
No.３
●医師又は歯科医師でない者が診療所を開設する場合（法人開設）
●医師又は歯科医師でない者が開設する診療所を移転新築する場合（法人開設）
●医師又は歯科医師でない者が開設する診療所の開設者を変更する場合（法人開設）
【様式名】診療所開設許可申請書
【様式】第２号様式の２
【提出部数】正本１部
【手数料】県証紙：18,000円
※松江市、安来市内の診療所の場合、証紙でのお支払いができないため、「現金」を窓口へご持参ください。
【提出期限】事前
※医師及び歯科医師が開設する場合は第６号様式をご使用下さい。
No.４
●助産師でない者が助産所を開設する場合（法人開設）
●助産師でない者が開設する助産所を移転新築する場合（法人開設）
●助産師でない者が開設する助産所の開設者を変更する場合（法人開設）
【様式名】助産所開設許可申請書
【様式】第３号様式
【提出部数】正本１部
【手数料】県証紙：1１,000円
※松江市、安来市内の助産所の場合、証紙でのお支払いができないため、「現金」を窓口へご持参ください。
【提出期限】事前
※助産師が開設する場合は第７号様式を使用して下さい。
No.５
●変更内容が許可事項の場合
【様式名】病院(診療所、助産所)開設許可事項変更許可申請書
【様式】第４号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所・助産所）正本１部
【提出期限】事前
No.６
●開設許可を受けた病院、診療所、助産所を開設した場合
【様式名】病院(診療所、助産所)開設届
【様式】第５号様式
【提出部数】（病院、助産所）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】開設後10日以内
No.７
●医師又は歯科医師が診療所を開設する場合（個人開設）
●医師又は歯科医師が開設する診療所を移転新築する場合（個人開設）
●医師又は歯科医師が開設する診療所の開設者を変更する場合（個人開設）
【様式名】診療所開設届
【様式】第６号様式
【提出部数】正本１部
【提出期限】開設後10日以内
No.８
●助産師が助産所を開設する場合（個人開設）
●助産師が開設する助産所の開設者を変更する場合（個人開設）
【様式名】助産所開設届
【様式】第７号様式
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】開設後10日以内
No.９
●変更内容が届出事項の場合
【様式名】病院(診療所、助産所)開設許可(届出)事項変更届
【様式】第８号様式
【提出部数】（病院、助産所）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】変更後10日以内
No.１０
●地域医療支援病院の名称承認をうける場合
【様式名】地域医療支援病院名称承認申請書
【様式】第９号様式
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】事前
No.１１
●診療所に病床を設置する場合
【様式名】診療所病床設置許可申請書
【様式】第９号様式の２
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】事前
No.１２
●診療所に設置した病床数等を変更する場合
【様式名】診療所病床設置許可事項変更許可申請書
【様式】第９号様式の３
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】事前
No.１３
●特例有床診療所の認定を受ける場合
【様式名】診療所病床設置届け
【様式】第９号様式の４
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】病床設置後10日以内
※特例有床診療所の概要については、こちらをご覧ください。
No.１４
●特例有床診療所の認定を受けた病床数を変更する場合
【様式名】診療所病床設置許可（届出）事項変更届
【様式】第９号様式の５
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】変更後10日以内
No.1５
●病院、診療所、助産所を休止、再開、廃止する場合
【様式名】病院(診療所、助産所)休(廃)止(再開)届
【様式】第１０号様式
【提出部数】（病院、助産所）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】休止、廃止、再開後１０日以内
No.1６
●病院、診療所、助産所の開設者が死亡、又は失そうした場合
【様式名】病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届
【様式】第１１号様式
【提出部数】（病院、助産所）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】死亡し、又は失踪の宣告後１０日以内
※廃止届に添付してください。
No.1７
●病院、診療所、助産所の開設者が他の者を管理者とする場合
【様式名】管理者選任許可申請書
【様式】第１２号様式
【提出部数】（病院、助産所）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
※開設者が臨床研修等修了医師、臨床研修等修了歯科医師又は助産師の場合で、
医師、歯科医師又は助産師である他の者に新たに管理させる場合に限る。
No.1８
●病院、診療所、助産所の管理者が別の医療機関を管理する場合
【様式名】2箇所以上管理許可申請書
【様式】第１３号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所、助産所）正本１部
【提出期限】事前
No.1９
●病院の管理者が宿直免除をうける場合
【様式名】宿直免除許可申請書
【様式】第１５号様式
【提出部数】正本１部、副本１部
【提出期限】事前
No.２０
●病院、診療所が専属薬剤師の設置免除をうける場合
【様式名】専属薬剤師設置免除許可申請書
【様式】第１６号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.２１
●病院、有床診療所、入所施設を有する助産所の構造設備について使用許可をうける場合
【様式名】病院(診療所、助産所)使用許可申請書
【様式】第１８号様式
【提出部数】正本１部
【手数料】※松江市、安来市内の病院、診療所、助産所の場合、証紙でのお支払いができないため、「現金」を窓口へご持参ください。
■病院
・保健所による検査の場合：県証紙43,100円
・自主検査の場合：県証紙8,000円
■有床診療所
・保健所による検査の場合：県証紙22,100円
・自主検査の場合：県証紙3,200円
■入所施設を有する助産所
・保健所による検査の場合：県証紙16,000円
・自主検査の場合：県証紙3,000円
【提出期限】事前
No.２２
●病院、有床診療所、入所施設を有する助産所の構造設備について使用許可をうける場合(自主検査)
【様式名】検査結果届出書
【様式】第１８号様式の２
【提出部数】正本１部
【提出期限】使用許可申請時
※自主検査の場合、本様式を使用許可申請書に添付してください。
No.２３
●転換病床に関する経過措置を受ける場合
【様式名】病院病床転換届
【様式】第５２号様式
【提出部数】正本１部、副本１部
No.２４
●特定介護療養型医療施設等の看護師等の員数の特例を受ける場合
【様式名】療養病床等に関する経過措置の適用に係る届出
【様式】第５３号様式
【提出部数】正本１部、副本１部
放射線に係る申請・届出
No.1
●エックス線装置を設置した場合
【様式名】エックス線装置設置届
【様式】第１９号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】設置後１０日以内
No.２
●診療用高エネルギー放射線発生装置を設置する場合
【様式名】診療用高エネルギー放射線発生装置設置届
【様式】第２０号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.３
●診療用粒子線照射装置を設置する場合
【様式名】診療用粒子線照射装置設置届
【様式】第２０号様式の２
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.４
●診療用放射線照射装置を設置する場合
【様式名】診療用放射線照射装置設置届
【様式】第２１号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.５
●診療用放射線照射器具を設置する場合
【様式名】診療用放射線照射器具設置届
【様式】第２２号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.６
●診療用放射線照射器具を設置しており、翌年に使用を予定している場合
【様式名】診療用放射線照射器具翌年使用予定届
【様式】第２２号様式の２
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】毎年１２月２０日まで
No.７
●放射性同位元素装備診療機器を設置する場合
【様式名】放射性同位元素装備診療機器設置届
【様式】第２２号様式の３
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.８
●診療用放射性同位元素を設置する場合
【様式名】診療用放射性同位元素設置届
【様式】第２３号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.９
●陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を設置する場合
【様式名】陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届
【様式】第２３号様式の２
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.１０
●診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を設置しており翌年に使用を予定している場合
【様式名】診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届
【様式】第２４号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】毎年１２月２０日まで
No.１１
●エックス線装置の届出事項を変更した場合
【様式名】エックス線装置届出事項に関する変更届
【様式】第２５号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】変更後１０日以内
No.1２
●診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、
放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の届出事項を変更する場合
【様式名】
・診療用高エネルギー放射線発生装置変更届
・診療用粒子線照射装置変更届
・診療用放射線照射装置変更届
・診療用放射線照射器具変更届
・放射性同位元素装備診療機器変更届
・診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素変更届
【様式】第２５号様式の２
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】事前
No.1３
●病院・診療所にエックス線装置、診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、
診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えなくなった場合
【様式名】
・診療用エックス線装置廃止届
・診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届
・診療用粒子線照射装置廃止届
・診療用放射線照射装置廃止届
・診療用放射線照射器具廃止届
・放射性同位元素装備診療機器廃止届
・診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届
【様式】第２６号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】廃止後１０日以内
No.1４
●診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えなくなった場合
【様式名】診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届
【様式】第２７号様式
【提出部数】（病院）正本１部、副本１部・（診療所）正本１部
【提出期限】廃止後３０日以内
医療機器の効率的な活用について
医療機器の共同利用の推進に向けて、ＣＴ・ＭＲＩ・ＰＥＴ（ＰＥＴーＣＴ含む）・マンモグラフィー・放射線治療装置（リニアック・ガンマナイフ等）といった対象医療機器を設置・更新される場合は、放射線に係る申請・届出に併せて、「医療機器の共同利用計画書」を提出いただく必要があります。
手続きについては、こちらのページをご確認ください、
お問い合わせ先
医療政策課
〒690-8501 島根県松江市殿町1番地 島根県健康福祉部 医療政策課 TEL0852-22-6698（医事係） 0852-22-5252（看護職員確保スタッフ） 0852-22-6276（在宅医療係） 0852-22-5691（医療計画係） 0852-22-5637（救急医療係） 0852-22-6629（災害医療係） 0852-22-5251（医師確保対策室） FAX0852-22-6040 iryou@pref.shimane.lg.jp
