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肝炎医療費助成制度に関する各種様式

 

肝炎医療費助成に事業にかかる各種様式です。必要に応じてお使いください。(最新版:令和3年4月1日更新)

 

 

申請書

 

●申請書(様式第1号)[PDF/134KB]

 

診断書

 

●診断書一式(様式第2号~様式第2号の8)[PDF/233KB]

 

●インターフェロン治療(3剤併用療法除く)【新規】に係る診断書(様式第2号)[PDF/118KB]

●インターフェロン治療(3剤併用療法除く)【2回目】に係る診断書(様式第2号の2)[PDF/120KB]

●3回目のインターフェロン治療に係る診断書(様式第2号の3)[PDF/93KB]

●核酸アナログ製剤治療【新規】に係る診断書(様式第2号の4)[PDF/105KB]

●核酸アナログ製剤治療【更新】に係る診断書(様式第2号の5)[PDF/108KB]

●非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療に係る診断書(様式第2号の6)[PDF/126KB]

●非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療に係る診断書(様式第2号の7)[PDF/131KB]

●インターフェロンフリー治療再治療に係る意見書(様式第2号の8)[PDF/112KB]

 

インターフェロン治療の延長申請書

 

●インターフェロン治療有効期間延長申請書(様式第11号)[PDF/137KB]

●インターフェロン治療有効期間延長申請書【副作用による】(様式第11号の2)[PDF/105KB]

 

受給者証の記載事項変更、再交付申請

 

受給者証をお持ちの方で氏名、住所、受診医療機関、限度額、保険のいずれかに変更が生じた場合

●記載事項変更申請書(様式第6号)[PDF/88KB]

 

受給者証を紛失、破損してしまった場合

●再交付申請書(様式第7号)[PDF/50KB]

 

治癒、県外転出等により受給者証が不要となった場合

●返還届(様式第8号)[PDF/53KB]

 

 

償還払を利用する場合

 

●償還払請求書(様式第10号)[PDF/218KB]

●支払証明書(様式第10号の2)[PDF/186KB]

 

県外から島根県へ転入する場合

 

●転入届(様式第9号)[PDF/75KB]

 


お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
(事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・疾病療養支援グループ(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援グループ(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進グループ(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・医療保険グループ(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5624
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp