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施設介護サービス系事業者の指定等に係る様式

  • 介護保険サービスを提供しようとする者は、サービスを行う事業所(施設)ごとに県知事の指定又は開設許可(介護老人保健施設)を受ける必要があります。
  • 指定には有効期間(6年)が設けられ、更新を受けなければ、有効期間の経過によって指定の効力を失うことになります。
  • こちらのページでは、介護保険法に基づくこれらの指定(更新)等に係る様式のうち、施設系サービス(短期入所サービス含む)に係る様式を掲載しています。

 

(1)指定申請書等一覧
第1号様式 指定(許可)申請書

(エクセル35KB)

第10号様式 指定(許可)更新申請書

(エクセル26KB)

第11号様式 特定施設入居者生活介護指定変更申請 (エクセル53KB)
第2号様式 指定を不要とする旨の申出書

(エクセル21KB)

第3号様式 変更届出書

(エクセル24KB)

第3号の2様式 再開届出書 (エクセル21KB)
第4号様式 廃止・休止届出書

(エクセル24KB)

第5号様式 指定辞退届出書 (エクセル22KB)
第6号様式 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請 (エクセル23KB)

第7号様式

介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請 (エクセル22KB)
第8号様式 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請 (エクセル22KB)
ーー 介護老人保健施設・介護医療院収入証紙貼り付け書 (ワード36KB)

 

(2)付表一覧
付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(エクセル38KB)

付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(エクセル39KB)

付表

8ー3

短期入所生活介護・予防介護短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(エクセル41KB)

付表9

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項

(エクセル35KB)

付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

(エクセル40KB)

付表13 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項

(エクセル44KB)

付表14 介護老人保健施設の許可に係る記載事項

(エクセル44KB)

付表15 介護医療院の許可に係る記載事項

(エクセル44KB)

付表16 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項

(エクセル35KB)

 

(3)参考様式一覧
参考様式1-6:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_特定施設入居者生活介護 (エクセル198KB)
参考様式1ー8:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 (エクセル321KB)
参考様式1ー9:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 (エクセル321KB)
参考様式1ー10:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護療養型医療施設・短期入所療養介護 (エクセル318KB)
参考様式1ー11:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護医療院 (エクセル326KB)
参考様式:経歴書 (ワード27KB)
参考様式2:事業所(施設)の平面図 (エクセル13KB)
参考様式:事業所(施設)の部屋別施設一覧表 (ワード71KB)
参考様式3:設備・備品等一覧表 (エクセル14KB)
参考様式4:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (エクセル12KB)
参考様式5:受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (エクセル14KB)
参考様式6:誓約書 (エクセル26KB)
参考様式7:当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (エクセル11KB)

 

 


お問い合わせ先

高齢者福祉課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
TEL:0852-22-5111(代)
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp