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施設介護サービス系事業者の指定等に係る様式

  • 介護保険サービスを提供しようとする者は、サービスを行う事業所(施設)ごとに県知事の指定又は開設許可(介護老人保健施設)を受ける必要があります。
  • 指定には有効期間(6年)が設けられ、更新を受けなければ、有効期間の経過によって指定の効力を失うことになります。
  • こちらのページでは、介護保険法に基づくこれらの指定(更新)等に係る様式のうち、施設系サービス(短期入所サービス含む)に係る様式を掲載しています。

 

令和6年4月1日以降はこちらの様式を使用してください(1)指定申請書等一覧
様式第一号(一) 指定(許可)申請書

(エクセル43KB)

様式第一号(二) 指定(許可)更新申請書

(エクセル28KB)

様式第一号(三) 特定施設入居者生活介護指定変更申請 (エクセル31KB)
様式第一号(四) 指定を不要とする旨の申出書

(エクセル20KB)

様式第一号(五) 変更届出書

(エクセル23KB)

様式第一号(六) 再開届出書 (エクセル19KB)
様式第一号(七) 廃止・休止届出書

(エクセル22KB)

様式第一号(八) 指定辞退届出書 (エクセル21KB)
様式第一号(九) 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請 (エクセル21KB)
様式第一号(十) 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請 (エクセル21KB)
様式第一号(十一) 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請 (エクセル20KB)
別紙1 協力医療機関に関する届出書 (エクセル50KB)
ーー 介護老人保健施設・介護医療院収入証紙貼り付け書 (ワード36KB)

 

(2)付表一覧
付表第一号(八) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)

付表(エクセル33KB)

チェックリスト(エクセル33KB)

付表第一号(九) 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床型・本体施設が特養の場合の併設型)

付表(エクセル38KB)

チェックリスト(エクセル31KB)

付表第一号(十) 短期入所生活介護・予防介護短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床型・本体施設が特養以外の場合の併設型)

付表(エクセル39KB)

チェックリスト(エクセル31KB)

付表第一号(十一)

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項

付表(エクセル43KB)

チェックリスト(エクセル31KB)

付表第一号(十二) 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表(エクセル26KB)

チェックリスト(エクセル34KB)

付表第一号(十五) 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項

付表(エクセル36KB)

チェックリスト(エクセル38KB)

付表第一号(十六) 介護老人保健施設の許可に係る記載事項

付表(エクセル38KB)

※6月1日以降分はこちら付表(エクセル44KB)

チェックリスト(エクセル59KB)

付表第一号(十七) 介護医療院の許可に係る記載事項

付表(エクセル52KB)

※6月1日以降分はこちら付表(エクセル59KB)

チェックリスト(エクセル38KB)

 

(3)標準様式一覧
標準様式1-6:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_特定施設入居者生活介護 (エクセル198KB)
標準様式1ー8:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 (エクセル321KB)
標準様式1ー9:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 (エクセル321KB)
標準様式1ー10:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護医療院 (エクセル326KB)
標準様式2:受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (エクセル14KB)
標準様式3:事業所(施設)の平面図 (エクセル13KB)
標準様式4:設備・備品等一覧表 (エクセル14KB)
標準様式5:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (エクセル12KB)
標準様式6:誓約書 (エクセル26KB)
標準様式7:当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (エクセル11KB)

 

 


お問い合わせ先

高齢者福祉課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
TEL:0852-22-5111(代)
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp