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厚生労働大臣免許

申請書提出先


 住所地を管轄する保健所※1
 ただし、保健師、助産師、看護師免許に係る新規申請以外の申請の提出先は就業地を管轄する保健所※2となります。
 ※1住所地が安来市の方は、安来市役所(いきいき健康課)が提出先となります。
 ※2就業地が安来市内の場合、安来市役所(いきいき健康課)が提出先となります。

 

申請用紙

 申請用紙は次のいずれかの方法で入手して下さい。

 (1)保健所又は安来市役所窓口で入手
 (2)右記よりダウンロード→申請用紙リンク

対象職種と申請・手続方法

【対象職種】

 医師、歯科医師、保健師、助産師、看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、

 視能訓練士、衛生検査技師(※衛生検査技師は新規申請はなし)

 

【申請・手続にあたっての注意事項】

*共通事項*

・申請書を記入の際は、フリクションのボールペンは使用しないでください。

・申請時に、身分証明書(運転免許証などの顔写真付きのものが望ましい)と印鑑(氏変更後であれば、新姓の印鑑)を持参してください。

・収入印紙はあらかじめ準備のうえ持参してください。

・免許証は、申請された窓口に受け取りに来てください。

・申請から免許証の交付まで、2~3ヶ月かかることがあります。

 

〇新規免許申請、籍訂正・書換え申請は、原則申請者本人が窓口へ申請書類を持参してください。

 やむを得ない場合は、代理人による申請が可能です。その際は、申請者の身分証明書(運転免許証などの顔写真付きのものが望ましい)のコピーと、代理人の身分証明書、委任状が必要です。委任状の様式はコチラ

※なお、再交付申請については、代理人による申請はできません。

 

〇免許証は、原則申請者本人が、申請された窓口に受け取りに来てください。

 やむを得ない場合は、代理人による受取が可能です。その際は、申請者の身分証明書(運転免許証などの顔写真付きのものが望ましい)のコピーと、代理人の身分証明書、委任状が必要です。委任状の様式はコチラ

 

*不明な点については、提出先の各保健所または安来市役所(いきいき健康課)へお問い合わせください。

 

【申請・手続方法】
申請区分 提出書類 登録免許税 留意事項

新規免許申請

〔新しく免許を取得する

 とき〕

1免許申請書(職種別所定様式)

2診断書(職種別所定様式)

3住民票【原本・本籍の記載が必要】

 または戸籍抄(謄)本【原本】

4登録済証明書用はがき

 (必要な方のみ)

5国家試験合格後1年以上経過した申請については、

 現在まで合格職種の業務に従事していない旨の

 申述書(任意様式)

6「罰金以上の刑に処せられたことの有無」が「有」

 の場合、追加書類

<医師・歯科医師>
収入印紙60,000円

 

<その他職種>
収入印紙9,000円

2診断書は発行の日から1ヶ月以内のものが有効です。

 職種により項目が異なるので所定様式を用いてください。

3住民票、戸籍抄(謄)本は発行の日から6ヶ月以内のものが有効です。

(住民票はマイナンバー(個人番号)の記載がない

(省略されている)ものに限る。)

※複数職種の同時申請(例:保健師免許と看護師免許の同時申請)

 の場合、それぞれの申請書に住民票又は戸籍抄(謄)本の原本を

 添付してください。

6「罰金以上の刑に処せられたことの有無」が「有」の場合は、

 追加書類が必要となります。必要書類に関しては、

 申請窓口へお問い合わせください。

籍訂正・書換え申請

〔氏名や本籍地都道府県が

 変わったとき〕

1籍(名簿)訂正・免許証書換え

 交付申請書(所定様式・各職種共通)

2変更事項を証する戸籍抄(謄)本

 【原本】

3免許証の原本

4提出期限を過ぎている場合は

 遅延理由書(申請書に付属)

収入印紙1,000円

●変更を生じた日から30日以内に申請が必要です。

2戸籍抄(謄)本は発行の日から6ヶ月以内のものが有効です。

※複数職種の同時申請(例:保健師免許と看護師免許の同時申請)

 の場合、それぞれの申請書に戸籍抄(謄)本の原本を添付して

 ください。

再交付申請

〔免許証を紛失したり、

 き損したとき〕

1免許証再交付申請書

 (所定様式・各職種共通)

2住民票【原本・本籍の記載が必要】

 または戸籍抄(謄)本【原本】

3免許証の原本(き損の場合のみ)

収入印紙3,100円

●本人確認書類(運転免許証など)を窓口に持参してください。

●就業先に免許証のコピーが保管されている場合は、持参してください。

2住民票または戸籍抄(謄)本は発行の日から6ヶ月以内のものが有効

 です。(住民票はマイナンバー(個人番号)の記載がない(省略され

 ている)ものに限る。)

※籍訂正申請と同時に再交付申請を行う場合、かつ、籍訂正申請に戸籍

 抄(謄)本が添付されている場合に限り、再交付申請の住民票または

 戸籍抄(謄)本は省略することができます。

まっ消(消除)申請

〔死亡または失踪宣告を

 受けたとき〕

1籍(名簿)登録まっ消(消除)

 申請書(所定様式・各職種共通)

2(死亡または失踪の場合)死亡

 または失踪宣言を証する書類

3免許証の原本

4提出期限を過ぎている場合は

 遅延理由書(申請書に付属)

不要

●死亡または失踪宣告を受けた場合は、30日以内に申請が必要です。

2死亡を証する書類とは、戸籍抄(謄)本【原本】、

 死亡診断書または死体検案書【写し可】となります。

3紛失等により免許証の原本が添付できない場合(免許証が返納できない

 場合)は、その旨の申立書を記載してください。様式は申請書に付属し

 ています。

 


お問い合わせ先

医療政策課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
島根県健康福祉部 医療政策課
TEL0852-22-6698(医事グループ)
   0852-22-6277(看護職員確保グループ)
   0852-22-6276(地域医療支援第一グループ)
  0852-22-6629(地域医療支援第二グループ)
   0852-22-5251(医師確保対策室)
FAX0852-22-6040
iryou@pref.shimane.lg.jp