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医療法関係手続き(申請及び届出)について

医療法に関連する各種申請・届出に係る様式がダウンロードできます。

様式に記載されている添付書類以外にも必要に応じて追加書類を求める場合がございますので予めご了承ください。

 

申請書及び届出についてのお問い合わせ・提出先

○松江市・島根県共同設置松江保健所医事・難病支援課0852ー23ー1315

 (松江市、安来市)

○雲南保健所医事・難病支援課:0854ー42ー9674

 (雲南市、奥出雲町、飯南町)

○出雲保健所医事・難病支援課:0853ー21ー1191

 (出雲市)

○県央保健所医事・難病支援課:0854ー84ー9825

 (大田市、美郷町、川本町、邑南町)

○浜田保健所医事・難病支援課:0855ー29ー5554

 (江津市、浜田市)

○益田保健所医事・難病支援課:0856ー31ー9548

 (益田市、津和野町、吉賀町)

○隠岐保健所総務医事課:08512ー2ー9701

 (隠岐の島町、海士町、西ノ島町、知夫村)

 

各種様式

●病院・診療所・病床等に係る申請・届出

【申請・届出】病院開設許可申請書

【様式】第1号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】汚水排出状況書

【様式】第2号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療所開設許可申請書

【様式】第2号様式の2

【提出部数】正本1部、副本1部

※法人等非医師(非歯科医師)が診療所の開設申請に使用する様式です。(医師及び歯科医師が開設する場合は第6号様式をご使用下さい)

 

【申請・届出】助産所開設許可申請書

【様式】第3号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

※非助産師が助産所の開設申請に使用する様式です。(助産師が開設する場合は第7号様式を使用して下さい。)

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設許可事項変更許可申請書

【様式】第4号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設届

【様式】第5号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 ※医療法上の開設許可を受けた後に使用する様式です。(開設にあたり届出のみが必要の場合は第6号様式及び第7号様式を使用して下さい。)

 

【申請・届出】診療所開設届

【様式】第6号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】助産所開設届

【様式】第7号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設許可(届出)事項変更届

【様式】第8号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】地域医療支援病院名称承認申請書

【様式】第9号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療所病床設置許可申請書

【様式】第9号様式の2

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療所病床設置許可事項変更許可申請書

【様式】第9号様式の3

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療所病床設置届け

【様式】第9号様式の4

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療所病床設置許可(届出)事項変更届

【様式】第9号様式の5

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)休(廃)止(再開)届

【様式】第10号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届

【様式】第11号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】管理者選任許可申請書

【様式】第12号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】2箇所以上管理許可申請書

【様式】第13号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】宿直免除許可申請書

【様式】第15号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】専属薬剤師設置免除許可申請書

【様式】第16号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)使用許可申請書

【様式】第18号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】検査結果届出書

【様式】第18号様式の2

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】病院病床転換届

【様式】第52号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】療養病床等に関する経過措置の適用に係る届出

【様式】第53号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

 

●放射線に係る申請・届出

【申請・届出】エックス線装置設置届

【様式】第19号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用高エネルギー放射線発生装置設置届

【様式】第20号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用粒子線照射装置設置届

【様式】第20号様式の2

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用放射線照射装置設置届

【様式】第21号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用放射線照射器具設置届

【様式】第22号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用放射線照射器具翌年使用予定届

【様式】第22号様式の2

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】放射性同位元素装備診療機器設置届

【様式】第22号様式の3

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用放射性同位元素設置届

【様式】第23号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届

【様式】第23号様式の2

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届

【様式】第24号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】エックス線装置届出事項に関する変更届

【様式】第25号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】

・診療用高エネルギー放射線発生装置変更届

・診療用粒子線照射装置変更届

・診療用放射線照射装置変更届

・診療用放射線照射器具変更届

・放射性同位元素装備診療機器変更届

・診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素変更届

【様式】第25号様式の2

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】

・診療用エックス線装置廃止届

・診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届

・診療用粒子線照射装置廃止届

・診療用放射線照射装置廃止届

・診療用放射線照射器具廃止届

・放射性同位元素装備診療機器廃止届

・診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届

【様式】第26号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

【申請・届出】診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届

【様式】第27号様式

【提出部数】正本1部、副本1部

 

 


お問い合わせ先

医療政策課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
島根県健康福祉部 医療政策課
TEL0852-22-6698(医事グループ)
   0852-22-6277(看護職員確保グループ)
   0852-22-6276(地域医療支援第一グループ)
  0852-22-6629(地域医療支援第二グループ)
   0852-22-5251(医師確保対策室)
FAX0852-22-6040
iryou@pref.shimane.lg.jp