医療法に関連する各種申請・届出に係る様式がダウンロードできます。

様式に記載されている添付書類以外にも必要に応じて追加書類を求める場合がございますので予めご了承ください。

 

○松江市・島根県共同設置松江保健所医事・難病支援課０８５２ー２３ー１３１５

　（松江市、安来市）

○雲南保健所医事・難病支援課：０８５４ー４２ー９６７４

　（雲南市、奥出雲町、飯南町）

○出雲保健所医事・難病支援課：０８５３ー２１ー１１９１

　（出雲市）

○県央保健所医事・難病支援課：０８５４ー８４ー９８２５

　（大田市、美郷町、川本町、邑南町）

○浜田保健所医事・難病支援課：０８５５ー２９ー５５５４

　（江津市、浜田市）

○益田保健所医事・難病支援課：０８５６ー３１ー９５４８

　（益田市、津和野町、吉賀町）

○隠岐保健所総務医事課：０８５１２ー２ー９７０１

　（隠岐の島町、海士町、西ノ島町、知夫村）

 

【申請・届出】病院開設許可申請書

【様式】第１号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】汚水排出状況書

【様式】第２号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療所開設許可申請書

【様式】第２号様式の２

【提出部数】正本１部、副本１部

※法人等非医師(非歯科医師）が診療所の開設申請に使用する様式です。（医師及び歯科医師が開設する場合は第６号様式をご使用下さい）

 

【申請・届出】助産所開設許可申請書

【様式】第３号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

※非助産師が助産所の開設申請に使用する様式です。（助産師が開設する場合は第７号様式を使用して下さい。）

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設許可事項変更許可申請書

【様式】第４号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設届

【様式】第５号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

　※医療法上の開設許可を受けた後に使用する様式です。（開設にあたり届出のみが必要の場合は第６号様式及び第７号様式を使用して下さい。）

 

【申請・届出】診療所開設届

【様式】第６号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】助産所開設届

【様式】第７号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設許可(届出)事項変更届

【様式】第８号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】地域医療支援病院名称承認申請書

【様式】第９号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療所病床設置許可申請書

【様式】第９号様式の２

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療所病床設置許可事項変更許可申請書

【様式】第９号様式の３

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療所病床設置届け

【様式】第９号様式の４

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療所病床設置許可（届出）事項変更届

【様式】第９号様式の５

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)休(廃)止(再開)届

【様式】第１０号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届

【様式】第１１号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】管理者選任許可申請書

【様式】第１２号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】2箇所以上管理許可申請書

【様式】第１３号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】宿直免除許可申請書

【様式】第１５号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】専属薬剤師設置免除許可申請書

【様式】第１６号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】病院(診療所、助産所)使用許可申請書

【様式】第１８号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】検査結果届出書

【様式】第１８号様式の２

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】病院病床転換届

【様式】第５２号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】療養病床等に関する経過措置の適用に係る届出

【様式】第５３号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

 

【申請・届出】エックス線装置設置届

【様式】第１９号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用高エネルギー放射線発生装置設置届

【様式】第２０号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用粒子線照射装置設置届

【様式】第２０号様式の２

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用放射線照射装置設置届

【様式】第２１号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用放射線照射器具設置届

【様式】第２２号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用放射線照射器具翌年使用予定届

【様式】第２２号様式の２

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】放射性同位元素装備診療機器設置届

【様式】第２２号様式の３

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用放射性同位元素設置届

【様式】第２３号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届

【様式】第２３号様式の２

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届

【様式】第２４号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】エックス線装置届出事項に関する変更届

【様式】第２５号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】

・診療用高エネルギー放射線発生装置変更届

・診療用粒子線照射装置変更届

・診療用放射線照射装置変更届

・診療用放射線照射器具変更届

・放射性同位元素装備診療機器変更届

・診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素変更届

【様式】第２５号様式の２

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】

・診療用エックス線装置廃止届

・診療用高エネルギー放射線発生装置廃止届

・診療用粒子線照射装置廃止届

・診療用放射線照射装置廃止届

・診療用放射線照射器具廃止届

・放射性同位元素装備診療機器廃止届

・診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止届

【様式】第２６号様式

【提出部数】正本１部、副本１部

 

【申請・届出】診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届

【様式】第２７号様式

【提出部数】正本１部、副本１部