肝がん・重度肝硬変各種様式
本事業に必要な様式については、下記からダウンロードしてご使用ください。
なお、お近くの保健所で手に入れることもできます。
●参加者証交付申請書(様式第1号)Word形式(58KB)/PDF形式(387KB)
●保険者照会同意書Word形式(19KB)/PDF形式(65KB)
●臨床調査個人票及び同意書(様式第2号)Excel形式(90KB)/PDF形式(159KB)
●参加終了申請書(様式第4号)Word形式(20KB)/PDF形式(92KB)
●医療記録票(様式第6号その1)Excel形式(29KB)/PDF形式(348KB)
●医療記録票(様式第6号その2)Word形式(20KB)/PDF形式(277KB)
●償還払い請求書(様式第7号)Word形式(44KB)/PDF形式(122KB)
●口座振替申出書Word形式(62KB)/PDF形式(175KB)
●指定医療機関申請書(様式第8号)Word形式(21KB)/PDF形式(129KB)
お問い合わせ先
健康推進課
〒690-8501 島根県松江市殿町1番地 (事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・療養企画係/療養支援係(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5623
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp
・療養企画係/療養支援係(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5623
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp