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国民健康保険制度

▼国民健康保険制度とは
病気、けが、出産及び死亡の場合に保険給付を行うため、みなさんでお金(保険料・保険税)を出し合って相互に助け合う保険制度です。簡単に「国保(こくほ)」と呼ばれています。

 

▼「保険者」とは
保険者とは、国保を運営している団体のことで、主にお住まいの市町村を指します。このほか、医師などが加入している国民健康保険組合(国保組合)もあります。
島根県には19の全市町村と島根県医師国民健康保険組合の計20保険者があります。

▼「被保険者」とは

 国保で医療などを受ける人のことを「被保険者」(加入者)といいます。職場の健康保険・後期高齢者医療制度に加入している人や生活保護を受けている人を除いて、すべての人が国保の被保険者となります。

 主な加入者

  • 自営業の人

  • 農業や漁業などを営んでいる人
  • パートやアルバイトなどをしていて、職場の健康保険に加入していない人
  • 退職して職場の健康保険をやめた人
  • 3か月を超えて日本に滞在すると認められた外国籍の人

 

▼国民健康保険料(税)とは?
国民健康保険は、保険者(市町村)、国、県の負担のほか、加入者から納付していただく保険料(税)で運営されています。加入者のみなさんの医療費にあてられる貴重な財源です。

 

 

保険給付の概要

国保に加入している方は、医療機関等にかかったときに次のような給付が受けられます。

療養の給付

 医療機関にかかったり薬局で薬を受け取ったりすることをまとめて「療養の給付」といいます。療養の給付には以下のようなものがあります。

  1. 診察
  2. 薬剤又は治療材料の支給
  3. 処置、手術その他の治療
  4. 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  5. 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

 これらは、通常自己負担額を医療機関の窓口にお支払いいただき、残りの医療費を国保で負担しています。

 一方、以下のようなものは窓口で全額をお支払いいただきますが、申請いただくことで自己負担額を除いた額の払い戻しを受けることができます。これらを「療養費」といいます。

  • 保険証を提示し忘れたり提示できなかったためにいったん全額窓口にお支払いになった場合
  • 骨折やねんざで柔道整復師の施術を受けた場合(はじめから窓口で自己負担額のみのお支払いになる場合もあります)
  • 医師の承諾を得てはり・きゅう・あんま・マッサージ師の施術を受けた場合
  • 治療に必要なコルセットなどの補装具を購入した場合
  • 海外で診療を受けた場合

入院時食事療養費

 入院したときの食事代については、1食あたりの標準的な額が定められておりその額を医療機関にお支払いいただきますが、標準的な額を超えた部分を入院時食事療養費として保険者が医療機関にお支払いしています。

 また、標準的な負担額は所得に応じて異なっており、所得の低い方は窓口に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示していただくと低い負担額を適用することができます。この証が提示できなかったために高い負担額をお支払いになられた場合でも、その理由が認められれば後日差額の払い戻しを受けることができます。

入院時生活療養費

 療養病床に入院したときの食費及び居住費については、1食及び1日あたりの標準的な額が定められており、その額を医療機関にお支払いいただきますが、標準的な額を超えた部分を入院時生活療養費として保険者が医療機関にお支払しています。

 また、標準的な負担額は所得に応じて異なります。

保険外併用療養費

 高度先進医療や特別病室などの特別なサービスを含んだ療養を受けた場合にかかる費用のうち、特別なサービスに対して支払う自費負担部分と、一部負担部分を差し引いた部分を特定療養費といいます。

 通常、特定療養費は保険者から医療機関に直接支払われます。

訪問看護療養費

 医師の指示により、最寄りの訪問看護ステーションから派遣される看護師や理学療法士などから療養上のサービスを受けることができます。このとき、一部負担部分(基本利用料)を差し引いた部分を訪問看護療養費といい、申請によって受け取ることができます。

移送費

 医療機関までの移送にかかる経費(必要な場合付添人1名分の交通費を含む)について、その傷病の状態に応じた最も経済的な経路で計算した額を移送費として支給するもので、以下のような例が挙げられます。ただし、単なる通院や緊急でない転院では適用されません。

  • 負傷された方を災害現場から病院に緊急移送する場合
  • 離島などで病気にかかったが、付近の病院で治療が不可能なため本土の病院に移送する場合
  • 移動困難な患者が、その症状から見て現在の病院で十分な診療ができず、医師の指示で別の病院に緊急転院する場合

高額療養費

 1か月に支払った医療費の自己負担額が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が申請によって払い戻されます。なお、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を申請し、医療機関の窓口に提示することにより、支払いが限度額までとなります。

出産育児一時金

 被保険者が出産したとき支払われます。妊娠12週以降であれば死産・流産でも支払われます。

葬祭費

 被保険者が亡くなったとき、申請すると葬祭を行った人に支払われます。

 

 

問い合わせ先

*国民健康保険の実施主体は市町村・国民健康保険組合です。詳しくは、お住まいの市町村またはご加入の国民健康保険組合までお問い合わせください。

 


お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
(事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・疾病療養支援グループ(被爆者対策、ハンセン病対策、育成医療、肝炎医療費助成など)0852-22-5329
・母子難病支援グループ(特定疾患、小児慢性特定疾患、母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・健康増進グループ(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・医療保険グループ(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-5060 / 0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp