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【高齢者福祉課】

指定介護機関の指定申請書（届書）

　

　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（以下「支援法」

という。）による指定介護機関の指定について、以下より様式をダウンロードすることができます｡

　

強調のための星（始め）ご注意ください強調のための星（終わり）

　支援法第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法の一部改正に伴い、平成２６年７月１日以降に介護保険法の

　規定による指定または開設許可を受けた場合には、生活保護法第５４条の２第２項の規定により、支援法による指定介護機関と

　して指定を受けたものとみなされます。

　（支援法による指定が不要な場合には、別途「指定不要申出書」を提出してください。）

 

　なお、生活保護法改正（平成２６年７月１日）以前に介護保険法の指定を受けているが、支援法による指定は受けていない場合

　には、これまでどおり支援法による指定介護機関指定申請が必要ですのでご注意ください。

 

提出書類の一覧
提出書類 様式 申請（届出）が必要な場合

指定

申請書

介護機関の指定申請書の様式（エクセル）

（Excel）

介護機関の指定申請書の様式（PDF）

（PDF）
  • 新たに指定を受ける場合
  • 介護保険事業者番号が変更になった場合

【添付書類】

  • 入居に係る利用料（入居一時金、家賃、光熱費、食費等）がわかる資料

（例：重要事項説明書、運営規定など）

（注）添付が必要なのは以下のサービスの申請をする場合に限ります。

  1. 特定施設入居者生活介護
  2. 認知症対応型共同生活介護
  3. 地域密着型特定施設入居者生活介護
  4. 介護予防特定施設入居者生活介護
  5. 介護予防認知症対応型共同生活介護

誓約書

介護機関の誓約書様式（ワード）

（Word）

介護機関の誓約書様式（PDF）

（PDF）
  • 新たに指定を受ける場合
  • 指定申請書と共に提出してください

　※誓約書の全ページ(２ページ)の提出が必要です。

 

指定不要

申出書

介護機関の指定不要の申請書（ワード）

（Word）

介護機関の指定不要の様式（PDF）

（PDF）
  • みなし指定が不要である場合
変更届書

介護機関の変更届の申請書（ワード）

（Word）

介護機関の変更届の様式（PDF）

（PDF）
  • 介護機関の名称を変更した場合

※介護保険事業所番号の変更がない場合に限ります。

  • 介護機関の所在地の地名（番地）が地番整理などにより変更した場合

※介護保険事業所番号の変更がない場合に限ります。

廃止・

休止届書

介護機関の廃止・休止届の申請書（ワード）

（Word）

介護機関の廃止・休止届の様式（PDF）

（PDF）
  • 介護機関を休止又は廃止した場合
  • 介護機関が移転した場合
  • 介護機関の開設者を変更した場合

※法人の代表者変更の場合は不要です。

  • 介護機関の開設者（個人）が死亡した場合
再開届書

介護機関の再開届の申請書（ワード）

（Word）

介護機関の再開届の様式（PDF）

（PDF）
  • 休止していた介護機関を再開した場合
処分届書

介護機関の処分届の申請書（ワード）

（Word）

介護機関の処分届の様式（PDF）

（PDF）
  • 生活保護法施行規則第１４条第３項に規定する処分を受けた場合
辞退届書

介護機関の辞退届の申請書（ワード）

（Word）

介護機関の辞退届の様式（PDF）

（PDF）
  • 指定を辞退しようとする場合

※３０日間以上の予告期間が必要です。

 

申請書（届書）の提出先

申請書（届書）は、都道府県知事あてに直接又は所在地を管轄する福祉事務所を経由して提出してください。

都道府県知事あてに直接提出する場合の宛先

〒690-8501

島根県松江市殿町１番地

島根県健康福祉部高齢者福祉課

援護・恩給係（tel：0852-22-5240）

 

所在地を管轄する福祉事務所を経由して提出する場合の宛先


お問い合わせ先

高齢者福祉課

〒690-8501　島根県松江市殿町１番地
TEL:0852-22-5111（代）
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp