様式第24号(第27条関係)

年　　月　　日

　
　　島根県　　　　保健所長　様

住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　

美容所検査確認済証再交付申請書

　確認済証を失った(破損した)ので、美容師法施行細則第27条第2項の規定により再交付の申請をします。
　
記
　
　1　美容所の名称
　

2　美容所の所在地

　3　確認済証の番号及び年月日

　4　確認済証を失った(破損した)理由

　
　添付書類　確認済証を破損した場合は、破損した確認済証

　注　不要の文字は、抹消すること。