様式第21号(第25条関係)

年　　月　　日

　　島根県　　　　保健所長　様

住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

美容所届出事項変更届

　下記のとおり美容所開設届の届出事項を変更したので、美容師法第11条第2項の規定により届け出ます。
記

美　容　所	
名　　称	　	
	
所 在 地	　	
変更の内容	変　　更　　前	変　　更　　後	
	　	　	
変更年月日	　
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
変更の理由	　	

　添付書類
　　1　構造設備の変更の場合は、変更後の構造設備の概要を明らかにした仕様書及び平面図
　　2　美容師の変更の場合は、伝染性疾病の有無に関する医師の診断書
　　3　美容所の所在地又は開設者の氏名の変更の場合は、美容所検査確認済証