様式第21号の2(第25条関係)

年　　月　　日

　　島根県　　　　保健所長　様

住　所　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

美 容 所 廃 止 届

　下記のとおり美容所を廃止したので、美容師法第11条第2項の規定により届け出ます。

記

　1　美容所の名称

　2　美容所の所在地

　3　廃止年月日

　4　廃止の理由

　添付書類　美容所検査確認済証