（別紙）
益田保健所けんこう応援出前講座申込書

                                                  　　　　　　年　　月　　日

　島根県益田保健所長　様

                                        （申込者）
                                          団体等の名称、所属
 
                                                                        　　
                                          代表者の氏名

                                      　　                               　　

　下記のとおり、益田保健所けんこう応援出前講座を申し込みます。
　
記
１	　希望するテーマ	（番　号）  （　　）－（　　）
（テーマ）	
２	　希望日時	【第一希望】　　　　年　　月　　日（　　）
          　　　　　時    分から
          　　　　　時　　分まで
【第二希望】　　　　年　　月　　日（　　）
          　　　　　時    分から
          　　　　　時　　分まで	
３	　開催場所	（会場名）

（所在地）	
４	　対象者及び人数	（対象者）

（人　数）	
５	　特に説明して欲しい
　内容等		
６	　連絡担当者	（所属・部課名）

（氏　名）

（連絡先電話番号）	
７	　備　考
（必要な資材等）