肝炎医療費助成に事業にかかる各種様式です。必要に応じてお使いください。(最新版:令和6年3月29日更新)
●診断書一式(様式第2号~様式第2号の7)【PDF/183KB】【Excel/303KB】
●インターフェロン治療(3剤併用療法除く)【新規】に係る診断書(様式第2号)【PDF/118KB】【Excel/16KB】
●インターフェロン治療(3剤併用療法除く)【2回目】に係る診断書(様式第2号の2)【PDF/120KB】【Excel/16KB】
●3回目のインターフェロン治療に係る診断書(様式第2号の3)【PDF/93KB】【Excel/14KB】
●核酸アナログ製剤治療【新規】に係る診断書(様式第2号の4)【PDF/105KB】【Excel/15KB】
●核酸アナログ製剤治療【更新】に係る診断書(様式第2号の5)【PDF/108KB】【Excel/15KB】
●インターフェロンフリー治療に係る診断書(様式第2号の6)【PDF/129KB】【Excel/17KB】
●インターフェロンフリー治療再治療に係る意見書(様式第2号の7)【PDF/113KB】【Excel/75KB】
●インターフェロン治療有効期間延長申請書(様式第11号)【PDF/137KB】【word/37KB】
●インターフェロン治療有効期間延長申請書【副作用による】(様式第11号の2)【PDF/105KB】【word/33KB】
受給者証をお持ちの方で氏名、住所、受診医療機関、限度額、保険のいずれかに変更が生じた場合
●記載事項変更申請書(様式第6号)【PDF/88KB】【word/17KB】
受給者証を紛失、破損してしまった場合
●再交付申請書(様式第7号)【PDF/50KB】【word/32KB】
治癒、県外転出等により受給者証が不要となった場合
●返還届(様式第8号)【PDF/53KB】【word/17KB】