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肝炎医療費助成制度に関する各種様式

 

肝炎医療費助成に事業にかかる各種様式です。必要に応じてお使いください。(最新版:平成31年3月28日更新)

 

 

申請書

 

●申請書(様式第1号)[PDF/276KB]

 

診断書

 

●診断書一式(様式第2号~様式第2号の10)[PDF/279KB]

 

●インターフェロン治療(3剤併用療法除く)【新規】に係る診断書(様式第2号)[PDF/49KB]

●インターフェロン治療(3剤併用療法除く)【2回目】に係る診断書(様式第2号の2)[PDF/50KB]

●3回目のインターフェロン治療に係る診断書(様式第2号の3)[PDF/36KB]

●核酸アナログ製剤治療【新規】に係る診断書(様式第2号の4)[PDF/41KB]

●核酸アナログ製剤治療【更新】に係る診断書(様式第2号の5)[PDF/42KB]

●3剤併用療法【新規】に係る診断書(様式第2号の6)[PDF/109KB]

●3剤併用療法【再治療】に係る診断書(様式第2号の7)[PDF/110KB]

●非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療に係る診断書(様式第2号の8)[PDF/130KB]

●非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療に係る診断書(様式第2号の9)[PDF/131KB]

●インターフェロンフリー治療再治療に係る意見書(様式第2号の10)[PDF/47KB]

 

インターフェロン治療の延長申請書

 

●インターフェロン治療有効期間延長申請書(様式第11号)[PDF/207KB]

●3剤併用療法有効期間延長申請書(様式第11号の2)[PDF/193KB]

●インターフェロン治療有効期間延長申請書【副作用による】(様式第11号の3)[PDF/105KB]

 

受給者証の記載事項変更、再交付申請

 

受給者証をお持ちの方で氏名、住所、受診医療機関、限度額、保険のいずれかに変更が生じた場合

●記載事項変更申請書(様式第6号)[PDF/93KB]

 

受給者証を紛失、破損してしまった場合

●再交付申請書(様式第7号)[PDF/55KB]

 

治癒、県外転出等により受給者証が不要となった場合

●返還届(様式第8号)[PDF/55KB]

 

 

償還払を利用する場合

 

●償還払請求書(様式第10号)[PDF/180KB]

●支払証明書(様式第10号の2)[PDF/76KB]

 

県外から島根県へ転入する場合

 

●転入届(様式第9号)[PDF/82KB]

 


お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
(事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・疾病療養支援グループ(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援グループ(特定疾患、小児慢性特定疾患など)0852-22-5267
・健康増進グループ(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・医療保険第1グループ(国民健康保険)0852-22-5268
・医療保険第2グループ(保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5624
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp