島根県立こころの医療センターは、当センターの医療方針に基づき、安全で快適な医療環境を提供することを目的に、院内感染防止及び感染防御の対策に関する基本的事項を以下のとおり定める。

１．院内感染対策に対する基本的な考え方

院内感染の予防に努め、感染症発生の際には感染の拡大を防ぎその原因の速やかな特定、制圧、終息を図る。

このため、院内感染防止対策委員会等を組織し、感染対策指針に則り、院内感染防止対策を推進する。

２．院内感染対策に関する教育的対策と組織運営的対策

　（１）教育対策として以下のものを挙げる。

　ア．人権教育と守秘義務の徹底

　イ．感染防止意識の昂揚

　ウ．消毒・滅菌管理の徹底

　エ．感染症および感染経路別予防策についての知識と技能の修得

　オ．医療廃棄物適正処理についての知識と技能の修得

　（２）組織的運営的対策として以下のものを挙げる。

　ア．定期検診等による職員の健康管理

　イ．感染経路別予防策による感染源の遮断と院内感染症集団発生の防止

　ウ．適正な消毒・滅菌業務の徹底

　エ．適正な栄養管理業務の維持

　オ．日常的環境清浄化と清浄度管理の徹底

　カ．医療廃棄物の適正処理

３．院内感染防止対策委員会及び他の組織の基本的事項

院内感染対策の周知及び実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成する組織横断的な委員会を設置する。

　（１）院内感染防止対策委員会：

病院における院内感染対策に関する意思決定機関として毎月１回会議を行い、感染対策に関する事項を検討する。

　（２）院内感染防止対策委員会の構成

• 医療局長を委員長とし、本委員会を組織する。
• 委員会は、病院長・医療技術部長・医長・看護局長・看護局次長・病棟看護師長・薬剤科長・総務企画課長・栄養管理スタッフ・医療安全推進スタッフにより構成される。これらの構成員は、毎年度管理会議で承認・決定されるが、その再任を妨げない。
• 委員長が委員会を招集する。

　（３）院内感染防止対策委員会の活動

ア．院内感染防止対策上の問題点の検討と関係局・部署・委員会などへの提言

イ．病院長への注意喚起

ウ．感染症対策マニュアルの検討

エ．各職種の教育推進と各分野間の交流促進

　（４）リンクナース会の活動

ア．感染予防及び感染防止策を充実させるための体制の強化を図り、その実践的活動を行うため、院内感染対策

　委員会の下部組織として、リンクナース会を構成する。

イ．リンクナース会の活動については、次のとおりとする。

(a)各部署の感染症、保菌患者を把握し、感染防止に努める。

(b)感染情報の周知を行う。

(c)感染防止について、職員の指導を行う。

４．院内感染対策のための職員研修に関する基本的方針

（１）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を

開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。

（２）職員研修として、全職員を対象に年２回研修会を開催する。また必要に応じて随時開催する。

（３）外部の研修会等への積極的な参加を図る。

５．院内感染発生状況の報告に関する基本的方針

（１）耐性菌、市中感染症等の院内感染拡大を防止するため、感染症の発生状況を院内感染防止対策委員会

および、医療局会議、看護師長連絡会義等を通じて全職員に速やかに周知する。

（２）検査スタッフからの耐性菌発生情報を院内感染防止対策委員会が受け、委員と連携を持ち、発生状況に

関して情報収集を行い当該部門にフィードバックする。

６．院内感染発生時の対応に関する基本方針

（１）院内感染発生時は、発生した部署はただちに院内感染防止対策委員長へ連絡し、指示のもとに対応す

る。委員長はその状況及び患者への対応状況等を、病院長並びに院内感染防止対策委員に報告する。

（２）発生部署、院内感染防止対策委員会は、速やかに発生の原因を究明し改善策を立案し、実施する。

（３）院内感染に対する改善策の実施結果は、院内感染防止対策委員を通じて速やかに全職員へ周知する。

７．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

（１）患者との信頼関係を築くため、積極的に情報開示を行う。

（２）広く患者及び家族等へ本院の感染対策に対する考え方を周知するために、本指針をホームページに掲載

し、公開する。

８．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

（１）現状に即した改変・追加を行い、よりよい対処方法を含んだものにするため、「感染防止・対策マニュ

アル」の定期的な見直し・変更を行う。

（２）病院職員は院内感染防止対策及び感染症の治療法等感染に関することで不明なことがあれば、院内感染

防止対策委員会へ、連絡し、協同で対処する。

（３）職員は、自らが院内感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意する。

基本的エチケット、標準予防策、感染経路別予防策などを教育し、その遵守に努めなければならない。