第28号様式の4(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　印

医療法人管理者理事特例認可申請書

　下記により(　　　　　　)病院(診療所、介護老人保健施設、介護医療院)の管理者(　　　　　　)を理事に加えないこととしたいので、医療法第46条の5第6項ただし書及び医療法施行規則第31条の5の2の規定に基づき申請します。

記

　1　理事に加えない管理者の住所及び氏名
　2　当該管理者の管理する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の名称及び所在地
　3　当該管理者を理事に加えない理由