第28号様式の2(第3条関係)
年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　印

医療法人理事数特例認可申請書

　理事の数を1(2)人にする認可を受けたいので、医療法第46条の5第1項ただし書及び医療法施行規則第31条の5の規定に基づき下記のとおり申請します。

記

　1　開設する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の数
　2　常時勤務する医師又は歯科医師の数
　3　理事を1(2)人にする理由