第26号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様

病院(診療所)の名称及び所在地　　　　　　　　　　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	診療用エックス線装置
診療用高エネルギー放射線発生装置
診療用粒子線照射装置
診療用放射線照射装置
診療用放射線照射器具
放射性同位元素装備診療機器
診療用放射性同位元素又は陽電子断
層撮影診療用放射性同位元素	　　　廃止届	

1　廃止年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
2　廃止した診療用放射線の概要
　　(診療用エックス線装置)
　　　　製作者名及び型式
　　(診療用高エネルギー放射線発生装置)
　　　　製作者名及び型式
　　(診療用粒子線照射装置)
　　　　製作者名及び型式
　　(診療用放射線照射装置)
　　　　製作者名、型式及び廃止時における放射線数量(Bq)
　　(診療用放射線照射器具)
　　　　型式、核種、形状並びに1個当たりの放射線数量(Bq)及び個数
　　(放射性同位元素装備診療機器)
　　　　製作者名、型式並びに装備していた放射性同位元素の種類及び放射線数量(Bq)
　　(診療用放射性同位元素)
　　　　群別、核種、形状及び廃止時における放射線数量(Bq)

3　廃止した理由

備考　2については、該当する診療用放射線につき記入すること。