第22号様式の2(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様
病院(診療所)の名称及び所在地　　　　　　　　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療用放射線照射器具翌年使用予定届

照射器具　　
診療用放射線	型式	　	
	箇数	　	
性同位元素　
装備する放射	種類	　	
	数量	Bq　	

参考　医療法施行規則第27条第3項に基づく翌年において使用を予定する診療用放射線照射器具の届出
備考　毎年12月20日までに届け出ること。