第20号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様
病院(診療所)の名称及び所在地　　　　　　　　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療用高エネルギー放射線発生装置設置届

1　診療用高エネルギー放射線発生装置の概要
製作者名	　	
型式(製造年月)	(　　年　　月)	
定格出力	電子線	最大エネルギー　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　MeV
(最大出力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Gy／min　　at　　1m)	
	エックス線	最大エネルギー　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　MeV
(最大出力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Gy／min　　at　　1m)	
用途		
発生管容器の利用線錐以外の放射線量
(利用線錐の放射線量が1／1000以下)	　適　　・　不適	
照射終了直後の不要放射線からの防護措置	有　　・　　無	
放射線発生時の自動表示装置	有　　・　　無	
出入口が開放されているときの放射線の発生を遮断するインターロックの設置	　適　　・　不適	
エックス線装置の併設	有　　・　　無	
放射線を体外照射すべき部位を決定するためのエックス線装置
(装置名)	有　　・　　無
(　　　　　　　　　　)	

2　診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の概要
室名	　	
建築物の主要構造部	　耐火構造　・　不燃材料　・　その他(　　　　　　)	
使用室の防護物の概要	遮蔽物
場所	構造、材料、厚さ	
	天井	　	
	床	　	
	周囲の画壁等	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
	出入口の扉	　	
	その他の開口部	　	
画壁外側の実効線量が1mSv／週以下となる措置	適　　　・　　不適	
　	通常出入口　　　　　　　　　　　　　　　　　　か所	
人が常時出入りする出入口の数
	その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　か所
(用途：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
放射線発生時の自動表示装置	有　　　・　　　無	
使用室である旨の標識	有　　　・　　　無	
移動型の高エネルギー発生装置	鍵のかかる保管場所	有　　　・　　　無	
	鍵の保管方法	有　　　・　　　無	
	手術室でのみ電源が供給できる構造	有　　　・　　　無	

3　放射線障害の防止に関する予防措置の概要
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者宛て	有　　　・　　　無	
	従事者宛て	有　　　・　　　無	
管理区域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
	境界における実効線量が1.3mSv／3月以下となる措置	有　　　・　　　無	
	立ち入り制限措置	有　　　・　　　無	
	標識	有　　　・　　　無	
敷地内居住区域の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有　　　・　　　無	
敷地の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有　　　・　　　無	
入院患者(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3mSv／3月以下となる放射線被ばく防止措置	有　　　・　　　無	
放射線診療従事者等の被ばく線量測定器	　	　	種類・名称	　	　	
	　有	　		　	　・無	
		　・フィルムバッジ
　・TLD
　・ポケット線量計
　・
　・
		
	　	
放射線測定器	　	　	種類・名称	　	　	
	　有	　		　	　・無	
		　		
	　	

4　当該機器を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
氏名	職種	経歴	

年　　月　　日生	　	資格取得年月日：
免許証番号：　第　　　　　　号	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
(注)　氏名の下に生年月日を付記すること。

5　予定使用開始時期
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	

添付書類
　1　病院又は診療所の全体図面
　2　管理区域を明示した隣接部(上下階を含む。)の平面図　1／50又は1／100
　3　診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の詳細図　1／50又は1／100
　4　漏洩線量計算書
　5　診療用高エネルギー放射線発生装置の一覧表(変更の場合は、変更前と変更後のもの)
　6　その他参考となる資料

備考　エックス線装置の併設の際は、別途届け出ること。