第18号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　様
開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院(診療所・助産所)使用許可申請書

　病院(診療所・助産所)の構造設備についての許可を受けたいので、医療法第27条の規定により申請します。

1　名称

2　所在地
電話番号　　　　　　　　　　　FAX番号

3　診療科目

4　許可を受ける事項
　　　　　年　　月　　日　　　　第　　号による開設(変更)許可事項
　(　　　　年　　月　　日の開設(変更)届出事項)

備考　自主検査を行う場合には、検査結果届出書(第18号様式の2)を添付すること。