第18号様式の2(第3条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　様
開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

検査結果届出書

　医療法第27条の規定による使用許可申請を行うにあたり、自主検査を実施しましたので、次のとおり届け出ます。

1　病院(診療所・助産所)の名称

2　病院(診療所・助産所)の所在地

3　管理者氏名

4　自主検査理由(該当する項目に○印をすること。)
　(1)　病室、手術室又は診療用放射線に関する構造設備以外の構造設備の内容の変更であるため。
　(2)　医療法又は医療法施行規則において規定される構造設備基準に抵触する可能性がない範囲での変更であるため。
　　　(変更内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　(注)　変更内容の記入例：工事を伴わない病室内病床数の減少
　　　　　　　　　　　　　　　使用室の変更を伴わない診療用放射線装置等の変更
　(3)　開設者が変更されることに伴い形式的に新規開設となる場合であって、実質的な変更が生じないものであるため。

5　基礎となる許可又は届出
　　　　年　　月　　日付　　　　指令　　　第　　　号
　　　　年　　月　　日付　　　　指令　　　第　　　号に係る開設(変更)届

6　自主検査結果
　(1)　自主検査年月日　　　　　　年　　月　　日

　(2)　自主検査実施者　　所属・職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(3)　自主検査立会者　　所属・職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(4)　検査実施項目及び検査結果(4(1)に該当する場合)
構造設備	検査内容	適否	
　	　	　	

　(5)　検査対象となる構造設備の確認事項(4(2)又は(3)に該当する場合)
確認事項	適否	
許可(届出)事項の内容と相違ない。	適　　・　　否	
医療法及び医療法施行規則に定める基準を満たしている。	適　　・　　否	
実際に使用可能な状態にある。	適　　・　　否	

添付書類
　1　検査を実施した施設に係る変更前の平面図及び変更後の平面図
　2　各施設の完成状況が確認できる書類(構造設備の写真等)

備考
　1　6(4)は変更する構造設備について記載し、当該欄に記載しきれない場合は別紙として添付すること。
　2　検査の実施に当たっては、構造設備基準を定めた根拠法令及び別添検査項目確認表等を参照すること。

別添

検査項目確認表

1　自主検査が可能な使用前検査対象の構造設備
　(1)　病院又は入院施設を有する診療所
・各科診察室
・手術室　※1
・処置室
・臨床検査施設
・エックス線装置　※2
・調剤所
・消毒施設
・給食施設
・洗濯施設
・分娩室
・新生児の入浴施設
・機能訓練室
・談話室
・食堂
・浴室
・集中治療室　※1　※3
・化学、細菌及び病理の検査施設
・無菌状態の維持された病室　※1　※3
・診療の用に供する電気、光線、熱、蒸気又はガスに関する構造設備
・放射線に関する構造設備　※1　※3
・病室　※1
・機械換気設備
・患者の使用する屋内の直通階段
・避難階段
・患者が使用する廊下
・消毒設備(感染症病室又は結核病室専用)
・歯科技工室
・防火上必要な設備
・消火用の機械又は器具	

　(2)　入所施設を有する助産所
・入所室　※1
・入所する母子が使用する屋内の直通階段
・避難階段
・分娩室
・防火上必要な設備・消火用の機械又は器具	

　※1　構造設備の変更を伴わない場合(エックス線診療室及び診療用放射線使用室等に変更がなく、装置等のみの変更である場合を含む。)に限り、自主検査が選択可能
　※2　エックス線装置については自主検査の対象であるが、これを使用する室であるエックス線診療室については放射線に関する構造設備として扱われる。
　※3　地域医療支援病院又は特定機能病院における集中治療室及び特定機能病院における無菌状態の維持された病室については、病室として用いられることから検査対象に該当する。

2　以下の構造設備は使用前検査の対象外であるが、確認を行うことが望ましい。
　・病理解剖室
　・研究室
　・講義室
　・図書室
　・救急用又は患者搬送用自動車
　・医薬品情報管理室