第15号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　様

管理者住所　　　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　

病院医師宿直免除申請書

　医療法施行規則第9条の15の2の規定により病院に医師を宿直させないことについて次のとおり申請します。

病院の名称	　	
開設の場所	　	
電話番号	　	
診療科目	　	
病床数	一般	療養	精神	結核	感染症	合計	
	床	床	床	床	床	床	
病院に医師を宿直させない理由	　	
医師が速やかに診療を行える体制の確保状況について	連絡体制	　	
	連絡を受ける医師の場所	　	
	医師が適切な診療が行える状態の確保の有無	有・無	
(注)1　病院の所在地及び宿直医師の業務をする医師の住居を示した図面を添付すること。
　　2　「医師が適切な診療が行える状態の確保の有無」について「有」とした場合には、当該事項が確認できる医療機関内の規程や内規等を添付すること。