第10号様式(第3条関係)
年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

開設者住所	法人の場合は、主たる事務所の所在地	　	

開設者氏名	法人の場合は、名称及び代表者の職氏名	　	
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院(診療所・助産所)休(廃)止(再開)届

　1　名称

　2　所在地
電話番号　　　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　　　　　　　　

　3　休止(廃止・再開)の理由
　　(1)　区分(該当する区分に○印をすること。)
　　　　休止・廃止・再開
　　(2)　理由

　4　休止(廃止・再開)の年月日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　予定期間(休止の場合)

　6　休止中又は廃止後における連絡先

　備考　「6　休止中又は廃止後における連絡先」については、「2　所在地」に記載されている連絡先と異なる場合に記載すること。