第9号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様
開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

地域医療支援病院名称承認申請書

1　地域医療支援病院の名称	　	
2　現在の病院の名称	　	
3　所在地	住所
電話番号　　　　　　　　　　　FAX番号	
４　各科担当医師・歯科医師	診療科名	医師・歯科医師氏名	診療科名	医師・歯科医師氏名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
5　病床数	精神　　　床	感染症　　床	結核　　　床	療養　　　床	一般　　　床	計　　　　　　床	
６　地域医療支援病院としての施設の概要	施設名	面積及び室数又は台数	主な設備の概要(医療機器、研究用機器等)	
	集中治療室	　	病床数　　　床	
	化学検査室	　	　	
	細菌検査室	　	　	
	病理検査室	　	　	
	病理解剖室	　	　	
	研究室	　	　	
	講義室	　	定員　　　　人	
	図書室	　	蔵書数　　　冊程度	
	医薬品情報管理室	　	　	
	救急用又は患者輸送用自動車	救急用　　　　　　台
患者輸送用　　　　台	　	
添付書類
　1　建物の平面図(6の施設を朱書等により明示すること。)
　2　医療法施行規則第6条第2項各号に掲げる書類