第9号様式の4(第3条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　様
開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療所病床設置届

　　次のとおり診療所に一般病床を設置したので、医療法第7条第3項及び医療法施行令第3条の3の規定により届け出ます。
ふりがな	　	
施設の名称	　	
開設の場所	所在地	〒	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
届出事由	医療法施行規則第1条の14第7項第　　号による届出	
設置する病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数	種別	室数	病床数	
	一般	　	　	
	療養	　	　	
	計	　	　	
設置する病室の概要	病室名称	病床数	床面積	1人当たり床面積	病床種別	
	　	　	m2	m2	　	
廊下の幅	建物の名称	片側廊下	中央廊下	手すりの有無	
	　	m	m	　	
医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員
※	従業者	定員	従業者	定員	
	医師	人	歯科医師	人	
	看護師	人	歯科衛生士	人	
	准看護師	人	歯科技工士	人	
	助産師	人	その他	　	人	
	看護補助者	人		　	人	
	薬剤師	人		　	人	
	診療放射線技師	人		　	人	
	事務員	人	計	人	
機能訓練室の構造設備の概要
※	床面積	構造概要	設備概要(主な器械・器具)	
	m2	　	　	
談話室
※	設置の有無	専用・共用の別	床面積	構造概要	共用室の名称	
	□有　□無	□専用　□共用	m2	　	　	
		□専用　□共用	m2	　	　	
食堂
※	床面積	1人当たり床面積	構造概要	
	m2	m2	　	
浴室
※	室面積	構造概要	浴槽の概要	
	m2	　	　	
※　療養病床を設置する場合に限り記載すること。

添付書類
　1　建物の平面図
　2　療養病床を設置する場合において、人員配置基準を満たさないときは、人員配置基準を満たすための計画書
　3　医療法施行規則第1条の14第7項第1号又は第2号に該当する場合は、同項第1号又は第2号に規定する診療所であることを証する書類の写し

備考
　1　平面図は、各室の用途及び各病室の病床数を示し、療養病床に係る病室、機能訓練室、談話室、食堂及び浴室があるときは、これを明示すること。
　2　この届出に併せて、診療所開設許可事項変更許可申請書(第4号様式)又は診療所開設届出事項変更届(第8号様式)を提出すること。