第7号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様
開設者住所　　　　　　　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

助産所開設届

1　名称	　	
2　開設の場所	住所
電話番号　　　　　　　　　　　　　　FAX番号	
現に開設している助産所の名称	　	
現に管理している助産所の名称	　	
現に勤務している病院、診療所又は助産所の名称	　	
同時に2以上の助産所を開設するときは、その名称	　	
3	助産師	　	　	　	計	
従業者の定員	人	人	人	人	人	
4	　　　　　　　　m2(平面図別添のとおり)	
面積　
敷地の		
5	構造概要	建面積	延面積	平面図別添のとおり(各室の用途を示し、妊婦、産婦及びじょく婦の入所室には、定員を明示すること。)	
建物の構造概要	
　　　　造　　　　葺き　　階建	m2	m2		
6	室面積	床の構造	沐浴設備	
分娩室	m2	　	　	
7	階別	室番号	室面積	定員	1母子当たり床面積	採光面積	外気開放面積	
入所室	　	　	m2	　	m2	m2	m2	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	

8	建物の名称	通常階段	病室のある最上階	避難階段の数	
物別の階段数及びその構造
二階以上に入所室を有する建		用途	幅	踊場	けあげ	踏面	手すりの有無			
	　	　	m	m	cm	cm	　	階	階から
地上まで　　　か所	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
9	建物の名称	消火設備	警報設備	避難設備	
械器具　
消火用機	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
10　開設の年月日	年　　　　月　　　　日　	
11　管理者の住所及び氏名	　	
12　業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間	氏名	勤務の日	勤務時間	
	　	　	　	
	　	　	　	
13　嘱託医師の住所及び氏名	　	

添付書類　勤務する助産師の免許証の写し、嘱託医師となる旨の承諾書及び当該医師の免許証の写し

備考
　1　本申請書は助産師が助産所を開設する場合に使用し、助産師でない者が助産所を開設する場合は助産所開設許可の申請書(第3号様式)及び病院(診療所・助産所)開設届(第5号様式)を使用すること。
　2　入所施設がない助産所については、「7　入所室」及び「8　二階以上に入所室を有する建物別の階段数及びその構造」に関する記載を要しない。