第4号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　様
開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院(診療所・助産所)開設許可事項変更許可申請書

1　名称

2　所在地

3　変更しようとする事項
　(1)　変更事項(該当する項目に○印をすること。)
(病院)

　開設の目的及び維持の方法　・　従業者の定員　・　敷地の面積及び平面図　・　建物の構造概要及び平面図　・
　法定施設の有無及び構造設備の概要　・　病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室病床数
	
(臨床研修等修了医師及び臨床研修等修了歯科医師でない者が開設した診療所)

　医師開設の目的及び維持の方法　・　従業者の定員　・　敷地の面積及び平面図　・
　建物の構造概要及び平面図　・　歯科技工室の構造設備の概要　・
　病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室病床数
	
(助産師でない者が開設した助産所)

　従業者の定員　・　敷地の面積及び平面図　・　建物の構造概要及び平面図

　(2)　変更前

　(3)　変更後

備考
　1　変更しようとする事項が医療法施行規則第1条の14第1項第9号若しくは第11号から第14号まで又は第2条第1項第5号若しくは第6号のいずれかに該当する場合は、その平面図(縮尺100分の1又は50分の1)を添付すること。
　2　3(3)については、開設許可申請書の記載事項のうち該当するものを記入すること。